腹透患者的培训

关于腹透患者的培训工作，需要耐心细致，为患者及家属讲解到细微处，因为培训的对象属于非专业人士，各种专用术语、名词务必向他们讲解清楚。关于腹透理论方面的知识，自患者住院就需要向患者及家属讲解，包括对相关疾病的认识、病情的发展和预后、有效的治疗手段、如何配合治疗等，逐渐对患者及家属进行培训，循序渐进，由浅入深。

（一）居家腹透环境的要求

1．有单独的操作房间，或在房间一角辟出（3×3）m2相对独立的空间。

2．操作间内无宠物，无带泥土的盆栽植物。

3．室内空气良好，可开窗通风，门窗也可以完全关闭。

4．室内光线充足，不潮湿，屋顶和墙壁无墙皮脱落。

5．室内设施简单清洁，表面无灰尘。

6．有消毒设备（紫外线灯或空气消毒机），保证每日可进行房间的清洁与空气消毒。

7．操作间内有操作台，大小如同床头柜即可。

8．存放腹透液的地方要避免阳光直晒，不潮湿，腹透液的码放不要超过3层。

9．有沐浴设施。

（二）腹透的各项基本操作

1．腹透基本操作

（1）准备：在进行腹透操作前，做好准备工作。检查操作间的门窗、空调和电扇是否关闭。将腹膜透析所需用物准备好（腹透液、蓝夹子、碘伏帽、小毛巾、塑料桶等），戴好口罩，并洗净双手。

（2）检查：①检查双联系统的外包装袋、有效期、浓度、澄清度。腹透液应该是澄清透明、无混浊、无杂质、无絮状物。②先将新鲜腹透液的引流袋与腹透液袋分开，将腹透液平放在操作台上，有字的一面朝上，双手用力挤压腹透液，腹透液不能有漏液的现象。③将腹透液挂在落地衣架或挂钩上，检查绿色活塞不能有断裂，腹透液管路内不能有液体，腹透液拉环不能脱开，引流袋密封良好无破损，把引流袋放于塑料桶中。

（3）连接：左手拇指与示指拿住延长管中间部分，把腹透液连接管的分叉部处夹在环指与小指之间，先拉开腹透液拉环，再取下延长管上的碘伏帽，并准确迅速地将腹透液连接管与延长管相连。

（4）引流：打开腹透延长管的开关，开始引流。如果出现引流不畅，则请患者变换体位，正常情况下引流时间在20min之内，不要超过40min，以免缩短透析时间。

（5）排气：排掉腹透液管路内的气体。用蓝夹子夹住下面的引流管，折断绿色活塞，再打开蓝夹子，约5s后，管路内的气体被排净，重新用蓝夹子夹住管路。检查管路内不能有气泡。

（6）灌入：打开延长管的开关，向腹腔灌入新鲜腹透液。灌入完毕后再关闭延长管开关，取下悬挂的腹透液袋。

（7）分离：检查碘伏帽的有效期、密闭性以及碘伏帽是否有湿润的碘伏海绵。将延长管与双联系统分离，延长管末端垂直向下，盖好碘伏帽。

（8）测量：检查腹透液的性质、颜色，用量杯测量引流量并记录。

注意：在整个操作过程中切勿用手触摸延长管末端接口处，以避免腹膜炎的发生。

2．腹透插管出口处的护理　腹膜透析插管是腹透患者的生命线，因为我们是通过这根管子来完成腹膜透析的。这条管路包括：腹膜透析管、钛接头、腹透短管（连接碘伏帽）。腹透插管出口处的护理包括术后初期的保护和术后常规的护理。

（1）术后初期的保护：若术后7d内出口无渗血、渗液，则无需更换敷料。手术后第8天由医生检查出口，用生理盐水擦拭插管出口处，再用安尔碘消毒出口周围的皮肤。以后可隔日检查出口并同时进行换药。术后2周可拆除缝线。手术后初期的护理重点是：要减少导管的移动和牵拉，因为局部的创伤能够增加继发细菌感染的危险。

（2）术后常规的护理：准备用物有无菌棉签、生理盐水10ml/支、安尔碘1瓶、无菌纱布、胶布、砂轮。

步骤：①备1条约10cm长的胶布，用砂轮轻划生理盐水安瓿颈部，再以棉签蘸取安尔碘消毒颈部之后掰开备用。②用棉签蘸取生理盐水（以蘸取棉签2/3为宜），从出口根部向外环形擦拭，将分泌物清除干净。③以同样的方法将靠近出口端的腹透管从根部向外擦拭，清除附着在管路上的分泌物。④用棉签蘸取安尔碘，消毒出口处周围的皮肤，从内向外环形擦拭，消毒范围直径不小于6cm。⑤用无菌纱布或皮肤膜覆盖在出口上，并予以固定。腹透管自然下垂。⑥距出口5～8cm处用胶布将腹透管固定好，并将腹透管末端放入腹透专用布腰带内，以防止患者在穿脱衣裤时牵拉管路。

3．患者进行导管护理的注意事项　①在护理过程中不要过分牵拉腹透管。②在出口处周围不要用剪刀等锐利器械，禁止用乙醇换药，未经医生允许不要私自使用任何药物。③患者不要穿过紧的衣裤，注意个人卫生，勤换内衣裤。④可于手术后第2～3个月开始洗澡，洗澡前先固定好腹透短管，再用皮肤膜或造口袋保护好出口。⑤洗澡后立即进行一次出口处的护理，防止出口处被水浸湿。⑥洗澡方式采用淋浴，禁止用盆浴。⑦出口未愈合之前需要每日换药。⑧出口处发现红、肿、热、痛并伴有脓性分泌物时，要及时来院就诊，勿自行处理。

腹透患者在手术最初的6个月内对于出口处的护理工作尤为关键，如果在初期对于出口护理得当，方法正确，出口的愈合时间不仅会缩短，而且在以后的透析治疗过程中可以避免反复感染。

4．对腹透插管出口的评价

（1）良好的外口（出口）：外口形成2个月以上，窦道内潮湿，无渗液，窦道内可见肉芽组织并有部分上皮覆盖，引流物黏稠，2d以上结痂1次，外口颜色淡橘红色。

（2）很好的外口（出口）：外口形成6个月以上，窦道内完全由上皮覆盖，窦道内干燥，偶有潮湿和少量黏稠分泌物，7d以上结痂1次，外口皮肤颜色正常或微黑。

（三）腹透插管出口处感染、出血及其治疗

1．感染　包括急性感染、慢性感染和可疑感染。

（1）感染的分类①急性感染：出口处出现红肿，疼痛，皮肤充血部位直径大于腹透管直径2倍以上，皮肤变硬，有脓性或血性分泌物和外生的肉芽组织，窦道表皮收缩。炎症持续时间在4周之内。②慢性感染：窦道内渗液，肉芽组织长出外口或在窦道内异常生长，外口的肉芽组织覆盖较大的硬壳或血痂，可无红肿和疼痛以及皮肤变硬，炎症持续时间超过4周。③可疑感染： 窦道内渗液，外口周围和窦道内有轻度的肉芽组织增生，引流物黏稠，每日都有结痂，常无疼痛和皮肤变硬，皮肤充血部位直径大于腹透管直径2倍以上。

（2）造成感染的原因：①换药不彻底，分泌物未及时清除干净。②换药时出口受到污染。③出口在未愈合的情况下保护不当，如出口处进水，出口处过早暴露，敷料被污染等。

（3）出口处感染的处理方法：①每日出口处换药2次。②留取分泌物作细菌培养和药敏实验，根据药敏实验结果合理选用抗生素，局部用药。③局部采取理疗。

2．出血

（1）出血的原因：①腹透管受到外力牵拉。②锐器的损伤。③肉芽组织形成后出血。④机械性损伤（皮肤过敏患者用力搔抓出口处和周围皮肤）。

（2）出血的处理：①不要牵拉管路，避免将腰带系于出口处，妥善固定导管。②护理出口处时，禁用剪刀、刀片等锐器。③出血严重时可进行理疗，使局部干燥、结痂和痂脱落。在理疗结束后进行出口处换药。④皮肤过敏时，使用脱敏敷料换药，并在医生指导下使用脱敏药物，局部用药时避开出口处。

（四）腹膜透析过程中异常情况与意外的发生与处理

1．腹膜炎

（1）症状：腹透液浑浊、腹痛、腹胀、发热。

（2）诊断依据：把最初的混浊腹透液送到医院化验检查。腹透引流液白细胞≥100个/HP可诊断为腹膜炎。

（3）应急治疗：立即用新鲜腹透液进行2次腹腔冲洗。

2．腹透插管出口感染

（1）原因：术后初期换药不规范。

（2）症状：局部红、肿、热、痛，伴有脓性分泌物。

（3）诊断标准：分泌物细菌培养呈阳性。

（4）治疗措施：到腹透中心遵医嘱换药或理疗。

3．隧道炎

（1）原因：出口处感染未控制或感染处理不当。

（2）症状：自切口至出口之间的部位疼痛，皮肤表面红、肿、发硬。

（3）诊断依据：初期以临床症状为主，严重时分泌物细菌培养呈阳性。

（4）治疗措施：理疗，腹透插管改道术。

4．其他异常情况

（1）血性腹腔积液：引流液呈血性或呈淡红、淡粉色。治疗措施为用低温腹透液（夏季腹透液可不加热）进行2次腹腔冲洗，请患者加强休息，近期暂不要进行体力劳动，减少运动，同时通知腹透中心。

（2）短管污染：用1瓶未开封的安尔碘，把短管末端完全浸泡在瓶内，20min后进行下一步程序。

（3）钛接头与短管脱落：打开1瓶未开封的安尔碘，把钛接头完全浸泡在瓶内，与医院联系，20min后用碘伏帽的小口袋把钛接头包好，到医院请值班护士予以更换短管。

5．灌入或引流不畅的症状及处理

（1）引流不畅：引流时间延长、引流缓慢、引流量减少提示引流不畅。多由于管路打折、蛋白凝块阻塞腹透插管上的孔隙、腹透插管位置的改变造成。解决方法：①可以检查腹透管路，排除管路打折、扭曲现象。②向腹透液中加适量肝素，使蛋白凝块溶解。③让患者多活动， 以改变插管位置。

（2）灌入不畅：腹透液无法灌入腹腔或灌入缓慢，灌入时间大于15min。原因可能是管路打折，新鲜腹透液袋上的活塞未完全折断，短管开关未打开，蛋白凝块阻塞腹透插管上的孔等。解决的方法是检查管路，排除故障，向腹透液中加入肝素。

（五）防治腹膜透析并发症及保护肾功能

1．防治水潴留　长期维持性腹透治疗中，最常见的并发症是容量超负荷，也就是体内出现水潴留，因而维持稳定的水平衡，预防水潴留是腹膜透析的关键问题。

（1）水潴留的原因：①水分摄入过多；②残余肾功能减退；③腹膜功能的减退，腹膜血流量的改变；④透析液容量、渗透压及流量的改变（见于导管移位、腹膜粘连）。

（2）水潴留的后果：①高血压；②心脏负担过重，憋气、心力衰竭；③肺水肿；④脑梗死、脑出血、脑疝；⑤食欲减退；⑥活动受限。

（3）水潴留的分级：见表9-4。

表9-4　水潴留的分级

以体重60kg的患者为例，水肿达到小腿，那么水肿程度为（++），超重7.5%，需减少体重4.5kg，则干体重为55.5kg。减少体重需要通过限制水分的摄入和改变超滤量，这样才能消除水潴留。

（4）保持“出入”平衡

前1日尿量＋前1日超滤量＋500ml（不显性失水）＝今日入量

入量包括①经口摄入：食物、水。②静脉输入：输液、输血、静脉高营养。③其他：脏器冲洗时的入量、鼻饲量。

出量包括：①尿量、大便量、分泌的汗液和不显性失水约500ml。②腹透超滤量。③脏器冲洗时的出量。

2．保护残余肾功能

（1）残余肾功能在一般情况下所指的就是目前患者24h所产生的尿量，临床中发现，残余肾功能较多的患者，发生水潴留的现象相对较少，其生活质量比无残余肾功能的患者要高。

（2）保护残余肾功能对于腹透患者是一项重要的工作，在平时应做到：①根据具体情况制订合理的透析方案，达到透析充分、超滤适当。②调整血压，控制贫血。③慎用肾毒性药物。④避免感染，积极治疗原发病。

3．合理的生活习惯，避免水潴留等并发症　①调整生活习惯，低盐、低水分、高蛋白饮食。②每日认真记录出入量，随时控制水分的入量。③适当的运动与活动（散步、下棋、练剑、手工编织、上网等）。④遵从医嘱，不私自更改腹透方案（如：为增加超滤量，长期使用高浓度透析液，导致腹膜硬化、超滤衰竭、糖尿病）。

（六）腹膜透析患者常规化验检查及意义

腹透患者不仅每日需要按时透析，服用相关口服药，还要定期的化验检查，因为化验检查结果是调整腹透方案的重要依据。腹透患者所做的常规检查项目有：血常规、血生化、铁蛋白、血清铁、总铁结合力。

1．血常规　对于腹透患者来说，要借助药物把血红蛋白（Hb）维持在100 g/L以上，这样患者的一般状况才会有所改善。

2．血生化检查

（1）血尿素氮（BUN）：正常参考值1.43～7.14mmol/L。

（2）血肌酐（Cr）：正常参考值为53～115μmol/L。血肌酐和血尿素氮是反映肾功能的两项指标，同时也反映出腹透患者肌肉蛋白和近期蛋白质的摄入情况。若血肌酐、尿素氮变化一致，则表示透析充分；若肌酐降低而尿素氮升高，则提示蛋白质摄入增加；若肌酐升高而尿素氮降低，则提示以下可能性：①透析不充分，溶质清除不理想。②患者运动量过大，导致肌肉受到一定劳损，而使乳酸分泌过多。一般尿素氮＜60～70mg/dl，血肌酐＜1 060mmol/L时，提示患者有营养不良。

（3）血浆白蛋白（ALB）：血浆白蛋白降低的临床表现见图9-10。

图9-10　血浆白蛋白降低的临床表现

血浆白蛋白是反映患者体内蛋白质储藏量的最重要、最常见的生化指标。

ALB降低见于慢性消耗性疾病、营养不良，在没有肝疾病的情况下，血浆白蛋白的正常低限为35g/L，腹膜透析患者为了能够保证生活质量，应重视自己的饮食与运动，血浆白蛋白应达到40g/L以上，以提高机体的抵抗力。血浆白蛋白受水钠潴留、血管通透性、炎症及肝功能影响的半衰期较长（约20d），故血浆白蛋白检测不能及时反映机体内蛋白质的变化情况，只是反映患者营养状态的后期指标。

（4）血糖（GLU）：血糖增高见于糖尿病；血糖降低见于胰岛素分泌过多，甲状腺功能减退症等。对于腹膜透析患者来说，发生低血糖的情况极其少见，而通常出现血糖过高。这是由于透析液中含有葡萄糖，它是透析液中标准渗透因子，在腹透过程中，葡萄糖极易被腹膜吸收。被吸收的葡萄糖可以刺激胰岛分泌胰岛素，引起胰岛素抵抗，这是慢性肾衰竭患者的常见特征。血糖过高会出现负超滤，出现水潴留、血压升高，使心血管负担过重，发生脑血管意外。

（5）血钾：①血钾增高见于肾衰竭（少尿或无尿）心力衰竭等。②血钾降低见于呕吐、入量不足、慢性消耗性疾病等患者，可表现心律失常，乏力等。

由于目前标准腹膜透析液中不含钾，在透析过程中钾离子是通过弥散和对流被排除的，经过一定时间的透析液交换后，透析液中的钾离子浓度接近于血浆中的钾浓度。在腹透患者当中，部分患者会出现低钾血症，这种情况通常与营养摄入不足有关，通过饮食调节可以改善。但是对于血钾持续低于3.0mmol/L的患者应该补充钾剂。

（6）血钙：①血钙增高见于甲状旁腺功能亢进症。②血钙降低见于骨质软化、维生素D缺乏、黏液性水肿等。

腹透患者发生高钙血症见于使用大剂量的钙结合剂（如磷酸盐结合钙）。对于这种患者可使用生理钙透析液（钙离子浓度为1.25mmol/L），同时必须停止使用维生素D制剂，以免引起钙升高。而低钙血症在腹透刚开始时最为常见，在使用普通透析液（钙离子浓度1.75mmol/L）的同时应补充钙剂和维生素D。

（7）血磷：①血磷增高见于甲状旁腺功能减退症、肾功能不全、摄入过量维生素D。②血磷降低见于甲状旁腺功能亢进症、磷吸收不良、骨软化症。

钙磷的关系见图9-11。

图9-11　钙磷的关系

腹透患者采用高蛋白饮食，使磷的摄入量增加，若不有效地控制高血磷，则可导致甲状旁腺激素分泌增加，钙、磷乘积升高，从而引起血管和软组织的异位钙化。因此，腹透患者要使用磷结合剂，使血磷维持在正常水平。

（8）血清铁蛋白：血清铁蛋白是反映铁在人体储存的情况。对于腹透患者来说，标准足量铁蛋白为200ng/ml以上。铁蛋白大于500ng/ml时铁剂应减量，铁蛋白大于700ng/ml时应暂时停用铁剂。铁的蓄积反而会造成机体贫血。

（七）健康教育

对腹膜透析患者的健康教育参见第三篇。