常见的老年人肾脏病

老年人肾脏病的特点：老年人肾脏病仍以原发性肾小球疾病为主，临床主要表现为肾病综合征，其继发性肾小球疾病较青壮年患者明显增加，特别是与代谢性疾病（糖尿病、高血压）有关的慢性肾脏病占重要位置。近年来，药物（肾毒性药物、造影剂）引起的小管间质损害已成为影响老年人健康的另一重要因素。基于上述肾损害，加之肾随增龄老化，老年肾脏病患者发生急、慢性肾衰竭的风险增高。

（一）急进性肾小球肾炎

急进性肾小球肾炎是一组临床综合征，肾功能在数日至数月内急剧恶化，是老年人急性肾衰竭的原因之一。

1．临床表现　表现为急性肾炎综合征，即血尿、蛋白尿、水肿、高血压、乏力、贫血，早期即可少尿或无尿，进行性肾功能恶化并发展成尿毒症。

2．治疗

（1）甲泼尼龙冲击加环磷酰胺治疗：治疗原则与年轻人无明显区别，但考虑到老年人肾及身体的基本情况，用药剂量较成年人应有所减少。用甲泼尼龙冲击治疗时应注意继发感染和钠、水潴留等不良反应。

（2）替代治疗：对激素治疗无效或肾功能已无法逆转者，给予透析治疗。肾移植应在病情稳定半年后进行。

3．预后　预后与诊断和治疗是否及时，以及有无其他慢性病和身体基础情况有关。多数患者经及时、适当的治疗后，肾功能水平仍能部分或全部恢复。但缓解期要定时检查，远离肾毒性药物，预防感染，注意保护残存肾功能。

（二）膜性肾病

膜性肾病好发于中老年人，为老年人肾小球疾病最常见的类型。在老年人，该病常与肾外肿瘤有关。

1．临床表现　多隐匿起病，常表现为肾病综合征或大量蛋白尿。少数患者可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。发生血栓、栓塞等并发症较多，低蛋白血症表现也较突出。

2．治疗　激素加免疫抑制剂治疗，并辅以ACEI、抗凝、对症、支持等治疗。宜给予低蛋白饮食，无肾衰竭时蛋白质摄入量为1.0g/（kg·d），有肾衰竭者蛋白质摄入量为0.6～0.8g/（kg·d）。

3．预后　本病是一个缓慢发展、相对良性的疾病。30%～40%患者可发生终末期肾病，大量蛋白尿、难以控制的高血压以及肾损害的程度是影响本病预后的主要因素。

（三）糖尿病肾病

糖尿病对肾的损害可累及肾所有的结构，如肾小球、肾小管及肾血管等，引起肾小球硬化，肾小动脉硬化，老年人的肾功能减退，使病变更加复杂。

1．临床表现　约1/2患者有蛋白尿，部分患者表现为肾病综合征。肾小球滤过率在疾病早期可维持正常，若肾小球滤过率下降，血肌酐达333.33μmol/L（4mg/dl）左右，则肾衰竭恶化速度较其他肾病快。

2．治疗　目前对糖尿病肾病尚无有效的治疗方法，早期的基本治疗仍是积极控制糖尿病。

（1）饮食治疗：早期避免高蛋白饮食，以0.8g/（kg·d）为宜。对有低蛋白血症和水肿的患者，除应限制钠盐外，可在低蛋白饮食的基础上，应用必需氨基酸及α-酮酸治疗。在有效控制血糖的前提下，保证足够的热量，避免蛋白质和脂肪分解代谢增加。

（2）降糖治疗：口服降糖药首选格列喹酮（糖适平），其代谢产物95%通过胆汁排出，对肾影响小，其次是格列吡嗪（美吡达）。由于持续高血糖可促使糖尿病肾病的发生和发展，故对单纯饮食和口服降糖药血糖控制不好并已有肾功能不全的患者，应尽早使用胰岛素。

（3）抗高血压治疗：高血压可加速糖尿病肾病的进展和恶化，早期降压治疗能减少尿蛋白和延缓GFR的下降。糖尿病高血压的治疗应包括：限制钠盐的摄入，禁止吸烟，限制饮酒，减轻体重和适当的运动。特别是对肥胖的2型糖尿病患者，即使轻度的减轻体重，也有利于血压的控制；而大量饮酒可使血压上升和干扰糖尿病的控制；吸烟对糖尿病肾病也是一个危险因素，有观察证实，糖尿病吸烟者19%有尿蛋白，不吸烟者仅8%有尿蛋白；限钠对糖尿病高血压的好处甚至超过了给利尿药。糖尿病肾病降压药首选ACEI，血压控制水平应较非糖尿病高血压患者为低，控制血压在18.6/12.0kPa（140/90mmHg）以下。

（4）透析治疗：老年糖尿病患者血肌酐在500μmol/L（6mg/dl）时应考虑透析治疗，其开始透析的时机较非糖尿病患者为早。

3．预后　糖尿病肾病预后不良。糖尿病肾病一旦出现持续性蛋白尿，其肾功能将不可遏止地进行性下降。糖尿病控制不佳，高血压、高血糖和进食高蛋白等因素均能加速糖尿病肾病患者肾功能的恶化。因此，对糖尿病肾病预防的根本在于预防糖尿病的发生和发展。

（四）高血压肾损害

高血压肾损害俗称高血压肾病，一般指由于原发性高血压病而引起的缺血性肾损害。高血压引起的小动脉硬化、动脉粥样硬化可遍及全身，也可累及肾，肾小动脉硬化及肾动脉粥样硬化性狭窄，导致慢性肾供血不足，久而久之引起肾损害。

1．临床表现　患多年高血压病后出现夜尿增多、蛋白尿；高血压还可引起其他器官的并发症，主要是心、脑血管并发症。

2．防治

（1）高血压肾损害与糖尿病肾病一样，预防是关键。应建立健康的生活方式，减少高血压病的发生。

（2）有效地控制血压，以避免老年人发生高血压肾损害。对于已有夜尿增多、尿蛋白以及肾功能不全表现的老年人，合理地选择对肾有保护作用的降压药（钙通道拮抗剂、ACEI、米诺地尔等）；将血压控制在14.63～19.95/7.98～12.0kPa（110～150/60～90 mmHg）以下，也会使病情趋于稳定或进展缓慢。

3．其他治疗方法　近年来，介入治疗以及血管重建术使部分患者肾功能得以改善。已进入肾衰竭的患者，可进行肾替代治疗。

（五）老年人慢性肾衰竭

近年来，随着老龄人口的增加，老年慢性肾衰竭的发病率不断增高，已成为老年内科常见病。老年人慢性肾衰竭以继发性肾病引起的多见。

1．临床表现　基本上与成年人相同。但也有其特点：

（1）老年人肾功能减退者往往贫血比较严重，常是最早出现的症状。

（2）血肌酐值较中青年低，与患者身体肌肉状况有关。

（3）老年人心血管功能和稳定性减退，当发生肾衰竭时，其心血管并发症常使病情复杂，而且影响预后。

（4）老年人消化吸收功能减退，容易出现营养不良。

（5）老年人脑萎缩，脑血流量下降，容易出现神经、精神症状。

2．治疗　终末期前，应采取积极措施，以延缓肾功能进一步恶化。如低蛋白饮食，控制血压，治疗营养不良，纠正代谢性酸中毒等，并积极治疗并发症。

（1）低蛋白饮食加α-酮酸治疗：低蛋白[0.6～0.8g/（kg·d）]饮食可以减轻慢性肾衰竭症状和延缓肾衰竭的进展。但是，老年人胃肠功能减退，加之尿毒症毒素作用，容易发生营养不良，因此，在低蛋白饮食的同时，需补充足够的热量，并应补充必需氨基酸和α-酮酸，以改善其善营养状况。目前认为，α-酮酸能够与人体的氨基结合，形成必需氨基酸，既减少了尿素的生成，缓解了尿毒症症状，还有促进蛋白质合成和抑制蛋白质分解的作用。

（2）中西医结合治疗：由于老年人肾衰竭的病因和病理生理有其不同于中青年人之处，大部分为非免疫性肾病，其中部分患者适当用一些中药，能保持较长时间的肾功能稳定和缓解。

（3）贫血的治疗：老年人贫血常易出现心脏问题，如心功能急剧减退，心肌供血不足等，因此，老年人慢性肾衰竭的贫血应及时纠正。

（4）其他：老年患者并发症治疗同中、青年患者。若其肾功能已进入终末期，则应行腹膜透析或血液透析等替代治疗。老年人透析时机的选择应较年轻人更早。

（六）老年急性肾衰竭

老年人由于自身器官功能低下、应激能力和内环境稳定能力降低，加之高血压、糖尿病等对肾功能的影响，因而，药物、造影剂、感染、脱水、低血压和手术等引起的急性肾衰竭较常见。防治应当首先去除病因，其他治疗同成年人。