临床药学工作是为了配合临床医疗工作展开的，所涉及的临床学科非常广泛，但均以药学专业知识为基础。在此基础上，根据专科特点、工作方向确定具体临床药师的专业方向，全面掌握各专科的临床药学知识很困难。
（一）传统的药学理论基础
临床药师要解决不同临床专业的用药问题，必须具有扎实的药学理论，这是开展临床药学工作的基础。临床药师应该掌握生理学、药剂学、药物分析、药动学、生物药剂学、临床药理学等基本的药学理论知识。在此基础上，进一步学习专科的药物治疗学知识、药动学服务知识等。
（二）比较丰富的药物治疗学知识和经验
药物治疗学是临床药师的必修课，药物治疗方法是其重点内容，针对药师的专业特点，对具体疾病的流行病学、病理生理、临床表现、诊断、非药物治疗方法等内容也作了适当的介绍。国外临床药师经过4～6年的医药学理论学习之后，必须在临床实习2年，独立工作前不仅有扎实的理论基础，也具备了一定的临床经验。我国临床药师中大多数工作多年，也具有一定的理论基础和临床经验。但国内外临床药师的知识结构还是有差异的。国外临床药师接受过系统的药物治疗学教育，实际工作中又有循证医学为依据的、不断更新的治疗指南来引导临床实践，所以国外临床药师可以提出相对严谨的治疗方案，以病人为中心，服从于整体的诊疗计划来解决用药问题。在我国，药物治疗学发展尚未达到国外水平，适合国情的药物治疗指南发展也不均衡，临床药师解决用药问题时，用药技能受到知识结构、支持理论的限制，难免将目光只集中在药物上，使得整体观念相对欠缺，药物治疗很难达到最佳效果。
如何解决这些困难，笔者建议临床药师应积极学习国内外的药物治疗学知识，丰富自己的理论知识，国外的药物治疗学、治疗指南有着非常重要的参考价值，但临床药师应在实践中进一步寻找答案。
（三）具有设计给药方案能力
个体化给药方案应该包括药物品种的选择和组织、给药途径、给药剂量、给药间隔和疗程等多方面内容，是药物治疗具体实施过程中重要的一步。一般来讲，可根据病人的临床诊断、治疗指南等依据选择药物品种，随后根据病情严重程度、个体病理生理特点确定给药方法。病理生理因素一般包括病人年龄、性别、体重、肝肾功能、遗传、过敏性和耐药性等。以下我们以亚胺培南的个体给药方案举例说明。
当医生决定给予病人亚胺培南／西拉司丁后，药师可以按以下步骤确定准确的给药剂量。第一步，如果病人肾功能正常［血清肌酐清除率≥71ml／（min·1．73m2）］、体重≥70kg，根据病人的感染严重程度、感染部位、致病菌对亚胺培南的敏感程度，从表2-1中查找每日给药剂量和给药间隔。第二步，如果病人肾功能、体重不能满足第一步的条件，先假设病人肾功能正常、体重≥70kg，从表2-1中查出一个假定日剂量，然后对应这个假定剂量，依据实际血清肌酐清除率、体重，从（表2-1～3）中查找实际的每日剂量和给药间隔。
表2-1 肾功能正常、体重≥70kg的成人亚胺培南／西拉司丁每日给药剂量与具体给药方法
表2-2 肾功能不全、不同体重成人亚胺培南／西拉司丁的假定日剂量为1．0、1．5、2．0g／d时的给药方法
表2-3 肾功能不全、不同体重成人亚胺培南／西拉司丁的假定日剂量为3．0、4．0g／d时的给药方法
血清肌酐清除率≤5ml／（min·1．73m2）者，除非48h内进行血液透析，否则不推荐使用本品；血清肌酐清除率可根据血清肌酐浓度估算，实际测定值更为准确；本品使用生理盐水溶解后化学稳定性较好，若单位包装不能一次用完，可放于4℃冰箱保存24h，但需注意无菌操作；本品静脉滴注时给药速度不可过快。
从上面的实例可见很多因素均会影响具体的给药方法。临床实践中，使用地高辛、万古霉素、氨基糖苷类抗菌药、茶碱、苯巴比妥等安全性小的药物时，可以根据病人个体病理生理指标，利用经验公式估算药物的分布容积、消除速率常数等药动学参数，然后根据目标血药浓度可以相对准确地计算病人经验给药方法，具备条件的医院可以进一步依据血药浓度测定结果更准确地调整给药剂量和间隔。更多品种的药物可以根据肝、肾功能方便地调整给药方案。这方面的工作对优化初始治疗方案非常重要，药师在这方面有着不可替代的专业作用，设计个体化治疗方案应该是临床药师的基本功。
（四）熟悉治疗药物监测的原理和方法
治疗药物监测工作提供的血药浓度测定结果，是判断药物治疗效果、药物中毒、病人依从性的重要指标，在制定个体化用药方案时发挥着不可替代的作用。国内多数大型医院均提供这项服务，这项工作可分为血药浓度测定与结果的解释和利用两个方面。
从事测定血药浓度工作的临床药师，不仅要注意提供测定结果的准确性和快速性，还应注意测定结果与维持剂量的相关性。正如药时曲线所示，血药浓度随着时间在变化，应该在药物连续使用达到稳态，药物在体内的分布达到平衡时取血测定血药浓度。此外，药物相互作用、病人的依从性、药物代谢脏器功能变化等很多因素也会使血药浓度发生改变。为了保证血药浓度能够被准确地运用，应该收集病人的用药和取样等信息，对测定结果与维持剂量的相关性作出分析，给予参考测定结果的人员相关提示。实际工作中，正确的取样时间是保证治疗药物监测工作质量的最简单、最有效的措施，但又被经常忽略。
在对血药浓度测定结果进行分析后，临床药师应该能够比医生更专业地利用测定结果。临床药师不仅应该熟悉常用有效浓度范围，更应该结合具体病人情况确定可能的个体化治疗窗口。例如氨基糖苷类治疗肺炎、泌尿系感染时，有效峰浓度不同，且有效浓度范围受到致病菌敏感性的影响。确定目标浓度后，临床药师可利用药动学知识确定个体化的药物治疗方案。
针对目前国内治疗药物监测工作的现状，需要提醒的是治疗药物监测不是单纯的实验室工作，血药浓度也不是判断药物疗效的唯一指标，这项工作应该融入到整个药物治疗工作中去，发挥其最大的效能。
（五）掌握药物不良反应的知识和监测方法
药品不良反应通过多种途径影响用药安全与效果，临床药师应该掌握药品不良反应监测与处理的相关知识。
我国《药品不良反应报告和监测管理办法》对药品不良反应报告和监测方法做了具体的规定，医院是药品不良反应报告的主体单位，临床药师应该协助医院搞好药品不良反应监测工作，对药品宏观管理做出贡献的同时，提高本院医务人员安全用药的意识。监测工作不仅仅是对不良反应填表后上报，更重要的是能对药品不良反应进行判断、处理以及对产生的原因进行分析。
临床实践中，可以参考疾病的诊疗过程来处理药品不良反应，不良反应类似疾病的临床表现，确定诱发药物是寻找病因，处理不良反应是治疗，用药过程中采取相关措施避免不良反应类似于疾病的预防。这项工作技术含量很高，不可以将不良反应及其发生前所用药物机械地联系起来，在调整用药前，必须作因果关系判断、继续治疗或者调整用药的利弊分析。举例说明，一老年病人诊断为脑脓肿，怀疑继发于中耳炎，病原学不明确，经验治疗为万古霉素、头孢曲松、甲硝唑联合用药，临床疗效好，后发现白细胞逐步降低，治疗前白细胞计数为15．0×109／L，联合抗感染用药3周后降至3．0×109／L，考虑为药物引起的白细胞降低。分析病情，上述三种抗菌药物均可能引起白细胞降低，但一般在用药1～2周后出现症状，病人联合用药前曾使用过头孢类药物较长时间，也曾经短期使用过替硝唑，万古霉素的时间相关性较强。另一方面，甲硝唑是脑脓肿最重要的治疗药物，其他药物很难替代，耳源性脑脓肿金黄色葡萄球菌、耐青霉素肺炎链球菌致病的可能性很小，万古霉素治疗意义不大，所以停用万古霉素，其他药物继续使用。调整治疗后，病人白细胞计数逐步恢复，停药后第2天为4．1×109／L，5d后为4．7×109／L，以后维持在（5．1～6．4）×109／L，感染无反复，提示处理方法比较得当，既避免了更为严重的不良反应，又使治疗得以继续。药品不良反应的知识在药物治疗过程中被广泛应用，对病人进行相关知识的咨询、教育，协助医生处理药品相关的不良事件，都是临床药师重要的工作内容。
（六）其他
1．了解药物心理学的基本知识 病人用药后，药物疗效受很多因素影响，其中与心理因素有关的有文化因素、疾病的性质、个体特征、药物剂型与包装、用药心理、用药方法和途径、药物不良反应等，临床药师应掌握病人心理，提高治疗效果。
2．掌握医药学情报的收集和整理方法
向医护人员提供最新医药信息，能对医生和病人提出的问题进行解析和提供咨询服务，定期编辑药学简讯。
3．传播新知识的能力 临床药学在国内仍处于发展阶段，临床药师应该具有不断更新专业知识的能力，并且能够将新知识传递给医生、同行和进修药师。
4．人际交流与沟通技巧 临床药师和医护人员合作，经常接触病人，应具有良好的人际交流的技巧，这将直接影响到专业工作的开展。与医护人员合作时，应强调团队精神、人梯精神；和病人接触时，应强调尊重病人、真心关切，此处不做进一步讨论，可参考其他专著。
5．其他相关知识 临床药师是药学专业人员，应该具备普通药师的一般技能，如熟悉国家的药政法规，熟悉药品使用管理中的规定、电脑的使用等。
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