老年人用药实例分析

1．年龄对地西泮类药物代谢的影响地西泮类药物化学结构很相近，其代谢转化是由肝脏微粒体酶系统氧化完成，并通过进一步代谢与葡萄糖醛酸结合经肾脏排泄出。许多药物甚至有完全一致的代谢产物，如去甲地西泮，它是一个很重要的、作用更为持久的活性代谢产物，对母体药物的治疗作用和副作用均具有一定的影响。有文献报道了对地西泮类药物研究所测的药物动力学参数：地西泮和去甲地西泮老年组峰值分别为279．97μg／L和120．41μg／L，成年组分别为310．12μg／L和141．94μg／L，去甲地西泮消除半衰期老年组（13．62h）比成年组（23．72h）要短。AUC值老年组为1 609．31μg／（h·L），比成年组5 363．57μg／（h·L）低很多。可见老年组地西泮和去甲地西泮的峰值均较成年组低，地西泮峰值低有可能是老年人吸收功能较成年人差所致，或者由于老年人血浆蛋白结合率明显低于青年人，导致一部分药分布到组织中去，从而使血清中地西泮浓度下降。与老年人去甲地西泮的表观分布容积（0．051 671L）比成年人（0．034 631L）大也有关。老年人体内去甲地西泮生成后很大部分迅速分布到其他组织中去，导致血清中浓度迅速下降，从而消除半衰期比成年人短。去甲地西泮为地西泮的代谢产物，因此其峰值也相应下降。

已知地西泮主要通过细胞P450酶系进行氧化代谢为去甲地西泮，由于P450酶基因的变异或缺陷，使某些个体或种族对地西泮类药物产生代谢能力的差异呈现药物代谢多态性，导致个体差异较大。由于老年人的上述对药物代谢能力的改变，正常剂量使用会使地西泮的中枢神经抑制性等不良反应增强，老年人宜适当减少剂量。

2．年龄对地高辛药物代谢的影响 随着心力衰竭病理生理机制研究的不断深入和多中心大规模临床实验，对地高辛的作用机制有了更新的认识，特别是其对神经内分泌的调节作用，对心力衰竭治疗尤为有利，为地高辛更广泛的临床应用奠定了基础。由于地高辛治疗指数狭窄，个体差异大，长期应用易发生蓄积中毒。而地高辛中毒又缺乏特异性诊断指标，特别是老年人，中毒症状与心力衰竭体征不易区分，临床应用受到一定限制。

孙增先等的研究显示，成年组与老年组的药物动力学参数分别为：CL［ml／（h· kg）］：81．2±27．2，65．9±25．9；Vd（L／kg）：7．41±1．07，6．52±0．87；t1／2（h）：69．5± 22．0，77．5±24．4。从药物动力学参数可以看出，老年心力衰竭病人的CL和Vd显著低于成年组，也显示年龄与CL和Vd存在显著负相关，CL随年龄增长而减少，与肾功能随年龄增长而下降有着密切的关系，地高辛主要以原型经肾脏排泄，肾功能下降，地高辛的CL必然下降，肌酐清除率与CL存在显著的正相关即能反映这种平行关系。肌酐清除率随年龄增长而逐渐下降是人体衰老的自然结果。Vd随年龄增长而减少与老年人随年龄增长体内脂肪组织所占比例大，肌肉组织逐渐减少有关，因为地高辛主要分布在骨骼肌，脂肪中药物的浓度很低。老年组有半衰期延长的趋势。各参数变异中，以CL最为突出，且老年组（39%）高于成年组（33%），表明老年人的地高辛清除个体差异更大，临床施行个体化给药更重要。