年龄对药物处置的影响

年龄对药物的反应是有差别的，如苯丙胺对成人为兴奋药，对运动过度的儿童则可作为镇静药；苯巴比妥对成人为抑制药，但对儿童可引起惊厥。

（一）新生儿和婴儿

新生儿和婴儿的生理功能与成人比较有一定的差别，尤其是新生儿差异更大。因此，在药动学方面有着自己的特点，这些特点将影响到药物的处置，用药时在安全性和有效性方面均应予以注意。

1．新生儿和婴儿体内药物的吸收 胃肠道的解剖学和功能从出生到成人几乎是连续性变化的，出生后第1个月变化最明显。初生时胃液的pH为6～8，数小时后pH降为2，然而在以后的几个月内因胃酸缺乏而pH回升，到3岁时pH升至成人水平。新生儿胃排空时间延长至8h，直到出生后6个月胃排空时间达到成人水平。肠道中微生物对药物有代谢作用，在新生儿成长过程中也有变化。一般是小儿口服药物较成人易于吸收。这是由于婴幼儿的胃排空时间长，肠蠕动也不规则，又因其肠黏膜通透性较强，故药物吸收多。

新生儿口服氨苄西林和青霉素后，吸收60%，而成人吸收只有30%，新生儿对地高辛、磺胺类、地西泮等吸收较好，儿童对有些药物如氯硝地西泮、丙戊酸钠及巴比妥类等吸收比成人要快得多。

2．新生儿和婴儿体内药物的分布 小儿体内药物分布与成年人有较大差异，原因如下。①血脑屏障不完善：实验证明许多药物易通过幼小动物的血脑屏障。如青霉素和溴化物在婴幼儿脑脊液中浓度较高可能与此因素有关。②与血浆蛋白结合力低：婴幼儿的清蛋白浓度较低，与药物结合的能力也低，加上血内存在胆红素等血浆蛋白结合部位的竞争性物质和血pH较低等因素的影响，婴幼儿的药物血浆蛋白结合率一般均降低，尤其是营养不良和低蛋白血症的新生儿降低更加显著。新生儿对有些药物的蛋白结合率低，如丙米嗪与磺胺药等，3个月后可达成人水平。尽管血浆中清蛋白浓度达到成人水平，但总蛋白水平低。其他因素如新生儿血浆蛋白的药物结合容量低；存在竞争物质如胆红素；血液的pH低等。胆红素和药物竞争血浆清蛋白上的结合位置具有实用意义，如某些与血浆蛋白结合率高的药物用于新生儿时，药物能替代胆红素，可与胆红素竞争蛋白结合，致游离胆红素增加，引起核黄疸，可引起核黄疸症以致损害神经。因此，有些药物在出生后的第1周应避免使用，如磺胺类、阿司匹林、甲苯磺丁脲和维生素K。③较高的细胞外液：新生儿体液量占体重的百分比要比成人高，婴幼儿细胞外液与体重之比为成人的2倍，故细胞外液所含药物浓度低，细胞内液药物浓度较成人高。从出生后至1岁，总体液由75%降至60%（成人值），细胞外液由出生时的45%降至17%（10～15岁达成人值），相反，细胞内液从出生时的33%上升至40%（约4岁时），这些变化将改变药物的分布容积。婴儿大多数药物的Vd比成人的大，但少数药物如林可霉素等则相反。地高辛是特别的，婴儿早期的Vd比成人略大，婴儿后期和儿童时Vd比成人大3倍。另一方面在脱水状态时，由于细胞外液减少，药物在体液中易达到中毒浓度，所以必须注意。④脂肪占体重的百分比低：脂溶性药物不易与之完全结合，使血中游离浓度增大，容易中毒，同时也会影响某些药物的分布。

3．新生儿和婴儿体内药物的代谢 新生儿药物代谢较慢，需要1个月才能达到成人水平，主要为葡萄糖醛酸化和N-去烷基途径的酶系统功能不全。新生儿缺乏对氯霉素葡萄糖醛酸化的能力，可出现灰婴综合征，表现为血液中氯霉素原型药物浓度很高，继之发生休克。新生儿对阿司匹林、苯巴比妥和苯妥英钠呈非线性消除也是这个原因，葡萄糖醛酸化功能不足，而其他氧化、羟基化和结合等机制发生作用较早的缘故。

咖啡因在婴儿体内代谢很慢，其半衰期为4d，很多药物及其代谢物在婴儿体内的半衰期延长，在新生儿组织内可停留数周，新生儿及其母亲用药应越少越好。新生儿对下列药物的清除率延长：去甲替林、甲苯磺丁脲、咖啡因、磺胺嘧啶、地高辛、氨茶碱、地西泮、苯巴比妥、戊巴比妥、氯霉素、苯妥英钠和水杨酸盐等，因此，使用这些药物时常需降低剂量。

应用酶诱导剂后，可使药物在肝中的代谢加快，诱导剂苯巴比妥最为常用。如用苯巴比妥诱导葡萄糖醛酸转化酶，促使胆红素在肝中和蛋白结合，用于治疗新生儿的高胆红素血症。

4．新生儿和婴儿体内药物的肾排泄由于婴幼儿肾小球滤过功能和肾小管分泌功能发育不全，6个月内婴儿肾小球滤过率很低，达不到根据体表面积调整后的成人水平，降低了由肾清除药物的消除速率，所以，排泄药物的能力较弱，对仍有药理作用的代谢产物易在体内蓄积。如庆大霉素、青霉素类、氨基糖苷类、氯霉素及其代谢物等，要特别注意减量。另外，婴幼儿对洋地黄制剂的解毒排泄能力低，故不宜用体重来计算用药剂量。鉴于我国婴幼儿体质的特点，应根据体表面积折算儿童剂量，同时还必须根据病儿的体质、病情、病理生理的改变、药物动力学、血药浓度监测以及用药途径等适当调整，尽量做到安全有效合理用药。

利尿药的作用与药物在肾组织中的浓度有关，因为6个月内婴儿药物的肾小管排泌达不到成人水平，因此，要达到最大的利尿效果，新生儿应比一般常规按年龄折算所需要剂量要大得多。

5．母乳中的药物 许多药物可通过乳汁排泄，含量的多少与下列因素有关：①血浆中游离药物浓度；②血浆中药物的电离程度；③药物的脂溶性；④药物在乳汁中的结合率；⑤乳房血流量。

（二）儿童

儿童胃肠道尚处发育阶段，胃酸偏低，胃排空时间较长，肠蠕动缓慢。口服给药时，药物吸收速度和吸收率均较成人低（即生物利用度低）。儿童血脑屏障和脑组织发育不完善，药物的中枢作用往往发生改变。儿童对中枢抑制药和中枢兴奋药非常敏感，应用吗啡、哌替啶极易出现呼吸抑制，而应用尼可刹米、氨茶碱、麻黄碱等又容易出现中枢兴奋而致惊厥。氨基糖苷类抗生素对第Ⅷ对脑神经的毒性极易造成听觉损害。儿童的肝、肾功能发育不全，药物代谢和排泄能力低。氯霉素主要在肝脏代谢，氨基糖苷类等主要经肾排泄的药物，在儿童排泄缓慢，血中药物存留时间延长，容易在体内潴留，产生耳毒性等。儿童体液占体重比例较大，但对水、电解质平衡的调节能力差。高热时使用解热镇痛药不当，可因出汗过多，造成脱水。此外，儿童还对利尿药特别敏感，易出现电解质平衡紊乱。长期应用酸碱类药物时，容易出现酸碱平衡紊乱。利尿药容易引起低钠、低钾，故使用时应调整剂量和给药间隔时间。应用性激素可引起早熟，长期应用雄激素，会使骨骼闭合过早，影响生长，甚至可使女性男性化。孕妇及儿童期之前的病儿均不宜服用四环素，否则可引起牙釉质发育不良和牙齿着色变黄。肾上腺皮质激素可引起发育缓慢，中枢抑制药可能影响智力发育。

（三）老年人

老年人实际年龄与其生理年龄并不一致，即老年人生理功能衰退的迟早快慢各人不同，因此没有按老年人年龄计算用药剂量的公式，也没有绝对的年龄划分界线，在医学方面一般以65岁以上为老年人。老年人对药物的吸收变化不大。老年人血浆蛋白量较低、体液较少、脂肪较多，故药物血浆蛋白结合率偏低，水溶性药物分布容积较小而脂溶性药物分布容积较大。肝肾功能随年龄增长而自然衰退，故药物清除率逐年下降，各种药物血浆半衰期都有程度不同的延长，如在肝灭活的地西泮可自成年人的20～24h延长4倍，自肾排泄的氨基糖苷类抗生素可延长2倍以上。在药效学方面，老年人对许多药物反应特别敏感，如中枢神经药物易致精神错乱，心血管药易致血压下降及心律失常，非甾体消炎药易致胃肠出血，抗M胆碱能药易致尿潴留、大便秘结及青光眼发作等。老年人药物动力学特点见本章第七节。