（一）慢性心力衰竭的临床状态评估
1．收缩期心力衰竭的临床表现 左心室增大、左心室收缩末期容量增加及LVEF≤40%；有基础心脏病的病史、症状及体征；有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等症状。
2．心功能的分级及心力衰竭的分度美国纽约心脏协会（NYHA）分级适用于慢性心力衰竭病人，依据病人的表现可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，后三级相当于心力衰竭的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度或轻、中、重度。
Ⅰ级：一般体力活动不受限制，不出现疲劳、乏力、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状，无心力衰竭体征。通常称心功能代偿期。
Ⅱ级：体力活动稍受限制，休息时无症状，但中等体力活动时（如常速步行1 500～2 000m或登3楼等）即出现症状。
Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻微体力活动（如日常家务劳动、常速步行500～1 000m或登2楼等）即出现症状体征。卧床休息后症状好转，但不能完全消失。
Ⅳ级：不能胜任任何体力活动，休息时仍有疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛及明显的心力衰竭体征，如内脏淤血及显著水肿，长期可致心源性肝硬化。
（二）治疗
在过去的20年间心力衰竭的治疗模式发生了很大变化，治疗策略从过去的改善血流动力学转变为阻断神经内分泌过度激活的生物学治疗，包括病因治疗、调节心力衰竭的代偿机制、减少负面效应等。其治疗目的是提高运动耐量，改善生活质量；延缓或阻止心室重塑，防止心肌损害进一步加重；降低病死率。
1．病因治疗 主要为控制高血压、改善冠状动脉硬化性心脏病心肌缺血、心脏瓣膜病进行换瓣手术等，同时消除诱因，包括积极的抗感染、抗心律失常等治疗。
2．一般治疗
（1）休息：控制体力活动，根据病情适当安排病人的生活、活动和休息。轻度心力衰竭病人，可仅限制其体力活动，较严重的心力衰竭者应卧床休息。当心功能改善后，鼓励病人根据个体情况尽早恢复体力活动，避免精神刺激。
（2）控制钠盐摄入：减少钠盐的摄入，可减少体内水潴留，减轻心脏的前负荷，是治疗心力衰竭的重要措施。在应用强效利尿药的病人，过分严格限盐可导致低钠血症。
3．药物治疗 慢性心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓其发展，从而降低心力衰竭的病死率和住院率。治疗药物已从过去的强心、利尿和扩血管转变为以利尿药、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞药和β-受体阻滞药为主，辅以洋地黄制剂的综合治疗。
（1）利尿药：可作为慢性心力衰竭的基础用药。对减轻肺淤血，降低前负荷，消除水肿，缓解症状，改善心功能等近期疗效可靠；但对远期存活率、病死率的影响尚无大规模临床试验验证；所有心力衰竭病人，有液体潴留者，均应给予利尿药。对无症状慢性心力衰竭，因可激活神经内分泌而可能有害。NYHA心功能Ⅰ级病人一般不需应用利尿药。即使应用利尿药后心力衰竭症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿药作为单一治疗。利尿药一般应与血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）和β受体阻滞药联合应用。丁脲胺、呋塞米和托拉噻咪作用于亨利襻（因此被称为襻利尿药），可以使滤过钠增加20%～25%的分泌，增加自由水清除率，维持利尿功能，除非肾功能严重受损。而噻嗪类、美托洛尔和保钾利尿药（如螺内酯）作用于肾小管远端，仅使滤过钠增加5%～10%，减少自由水清除率。肾功能受损将丧失其疗效。因此，襻利尿药适用于大多数心力衰竭病人，而噻嗪类利尿药因其有更持久的抗高血压效应，更适用于合并高血压、轻度水潴留的心力衰竭病人。
注意：大剂量利尿药可减少有效循环血量，进而降低心排血量，并可减少肾血流量，加重肝、肾功能障碍，导致心力衰竭的变化。目前推荐的利尿药使用方法为小剂量给药，同时合用小剂量地高辛、ACEI及β受体阻滞药。
（2）洋地黄：洋地黄类药物作为正性肌力药已有200余年历史，除正性肌力作用外，洋地黄类药物还具有抑制神经内分泌作用，降低交感神经和RAAS的活性，增强迷走神经张力，恢复压力感受器的功能。以死亡为观察终点的DIG研究证实，在利尿药和（或）ACEI的基础上加用地高辛能够较长时间地改善临床症状，减少住院率，提高运动耐量，而停用洋地黄则使症状反复加重，并需加大其他药物的需要量。地高辛被推荐应用于改善心力衰竭病人的临床状况，应与利尿剂、ACEI和β受体阻滞药联合应用。对已开始ACEI或β受体阻滞药的治疗，但症状改善欠佳，应及早使用地高辛。地高辛更适宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动病人。不推荐地高辛用于无症状的左心室收缩功能障碍NYHA心功能Ⅰ级的治疗。
（3）血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）：ACEI有益于慢性心力衰竭的治疗主要通过两个机制：抑制肾素-血管紧张素系统（RAS）；抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。迄今为止已有数十个ACEI治疗心力衰竭的临床试验（包括心肌梗死病人）在利尿药基础上加用ACEI并用或不用地高辛，结果都能改善临床症状，对轻、中、重度心力衰竭都有效，并降低了病死率。除了血管扩张药以外，还可作为神经内分泌拮抗药用于慢性心力衰竭。ACEI可改善慢性心力衰竭病人心功能，提高运动耐量及生活质量；可逆转心肌肥厚，预防或减轻心室重构；可降低慢性心力衰竭病人病死率。还可减少室性期前收缩及室性心动过速发生数量及频率，使恶性室性心律失常发生率明显减少。
注意：①处于休克边缘的病人不能使用ACEI。首先纠正心力衰竭，待病情稳定后再重新评价ACEI的使用。②ACEI从小剂量开始，如果可以耐受则逐渐增加剂量。开始治疗1～2周检测肾功能和血钾，以后应定期检测，特别是那些以往有低血压、低钠血症、糖尿病、氮质血症或服用补钾药物的病人。体液潴留可降低治疗效果，而体液不足则可增加ACEI的不良作用。③ACEI的剂量不是根据病人对治疗的反应制定的，而是达到靶剂量。④在长期使用ACEI治疗的过程中，应尽量避免钠潴留或不足，因为水盐平衡的变化可以增加或降低心血管和肾脏对治疗的反应。
（4）β受体阻滞药：可通过抑制交感神经系统活性，降低静息和活动时动脉血中去甲肾上腺素浓度，减慢心率，降低心肌耗氧量，恢复心肌能量平衡，使受体密度上调，恢复心脏对儿茶酚胺刺激的敏感性等对抗慢性心力衰竭。因此，所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级病人病情稳定，左心室射血分值（LVEF）＜40%者，均须应用β受体阻滞药，除非有禁忌证或不能耐受。上述病人应尽早开始应用β受体阻滞药，不要待到其他疗法无效时才用，因病人可能在延迟用药期间死亡。病情不稳定的或NYHA心功能Ⅳ级的心力衰竭病人，一般不用β受体阻滞药。但NYHA心功能Ⅳ级病人，如病情已稳定，无液体潴留，体重恒定，且不需要静脉用药者，可考虑在严密监护下，由专科医师指导应用。
（5）AngⅡ受体阻滞药（ARB）：AngⅡ能增加心肌细胞静息钙水平，并随浓度的增加钙超载更加严重，加重心肌缺血与损伤。AngⅡ受体拮抗药能从受体水平阻断AngⅡ的作用，这类药物可以更特异、更有效地阻断AngⅡ。AngⅡ受体阻滞药分为肽类和非肽类，每类又可分为选择性AT1和AT2受体阻滞药。目前建议ARB治疗心力衰竭有效，但其效应是否相当于或是优于ACEI尚未定论，当前仍不宜以ARB取代ACEI广泛用于心力衰竭治疗。未应用过ACEI和能耐受ACEI的心力衰竭病人，仍以ACEI为首选。ARB可用于不能耐受ACEI不良反应的心力衰竭病人，如有咳嗽、血管性水肿时。心力衰竭病人对β受体阻滞药有禁忌证时，ARB与ACEI可合用。
（6）醛固酮拮抗药：醛固酮在心肌细胞外基质重塑中起重要作用。而心力衰竭病人长期应用ACEI时常出现“醛固酮逃逸”现象，即血醛固酮水平不能保持稳定持续的降低。因此，用ACEI和醛固酮受体拮抗药联合使用治疗慢性心力衰竭效果较好。如低剂量螺内酯（＜50mg／d）与ACEI及利尿药合用是安全的，不引起高钾血症。对近期或目前为NYHA心功能Ⅳ级的心力衰竭病人，可考虑应用小剂量的螺内酯20mg／d。至于醛固酮拮抗药在轻、中度心力衰竭的有效性和安全性则尚有待确定。
（7）钙拮抗药：钙拮抗药是一类特殊的血管扩张药，具有扩张全身和冠状动脉循环的阻力型动脉血管的作用。这些作用在理论上可改善心脏功能和缓解心肌缺血，但对照的临床试验未能证实这些可能的有益作用。临床上短期和长期使用这类药物治疗可导致严重的不良心血管反应。考虑用药的安全性，即可用于治疗心绞痛或高血压，大多数的心力衰竭病人应避免使用大多数的钙拮抗药。临床试验仅对氨氯地平和非洛地平提供长期应用的安全性资料，有令人信服的证据表明氨氯地平对存活率无不利影响，但不能提高生存率。
（8）环腺苷酸依赖性正性肌力药：①β肾上腺素能激动药，如多巴酚丁胺；②磷酸二酯酶抑制药，如米力农。这两种药物均通过提高细胞内cAMP水平而增加心肌收缩力，而且兼有外周血管扩张作用，短期应用均有良好的血流动力学效应。然而长期口服时，不仅不能改善症状或临床情况，反而会增加病死率。由于缺乏cAMP依赖性正性肌力药有效的证据，以及考虑到药物的毒性，不主张对慢性心力衰竭病人长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3～5d。
4．非常规药物治疗慢性心力衰竭 20世纪90年代以来，逐步认识到神经内分泌-细胞因子系统的过度激活与心脏重构间互为因果关系，除治疗慢性心力衰竭的常规药物如强心药、利尿药、血管扩张药、ACEI、AngⅡ受体拮抗药及醛固酮拮抗药外，一些非常规药物治疗慢性心力衰竭也取得了良好效果。
（1）他汀类药物：长期应用辛伐他汀在有效调节血脂的同时，还可显著延缓冠状动脉硬化性心脏病病变进展和病情恶化，减少心脏事件和不稳定型心绞痛的发生。他汀类药物在改善心力衰竭方面的非降脂作用主要表现在抑制炎症反应，调节免疫功能；抗氧化作用；可改善内皮组织的功能，增加心力衰竭病人阻力血管的内皮依赖性舒张功能；对神经、体液具有调节功能；能延缓心室重构的进程。
（2）别嘌醇：长期大剂量应用别嘌醇能拮抗高尿酸血症对慢性心力衰竭病人的损害。
（3）抗心律失常药：胺碘酮是广谱抗心律失常药，对心功能无负性肌力作用，有强力抗心律失常作用且不过度减慢传导，对心房和心室都有作用。
（4）加压素拮抗药（tolvatan）：慢性心力衰竭病人在常规治疗下加用加压素拮抗药对改善慢性心力衰竭预后有效。
（5）生长激素：生长激素治疗慢性心力衰竭可改善血管内皮功能，增加运动耐受量，并可延缓慢性心力衰竭的进展。
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