二尖瓣疾病

（一）二尖瓣狭窄

1．病因 ①风湿性：二尖瓣狭窄最常见病因为风湿热，约半数病人无急性风湿热病史。瓣膜损害至少需2年以上才出现瓣膜狭窄。②二尖瓣环及环下区钙化。③其他：如先天性畸形或结缔组织病等。

2．病理生理

（1）根据二尖瓣口面积分级：正常（4～6cm2）、轻度狭窄（1．5～2cm2）、中度（1．0～1．5cm2）、重度（＜1cm2）。狭窄程度决定跨瓣压差，测量跨瓣压也能判断二尖瓣狭窄程度。

（2）分期：分为三期。①代偿期：通过对左心房室跨瓣压差和左心房压影响，使得左心房增大、肥厚，此时活动不受限。②慢性肺淤血期：左心房压升高依次引起肺静脉和肺毛细血管压被动性升高，并使其发生扩张和淤血，形成慢性肺淤血，导致劳力性呼吸困难等症状。③肺动脉高压期。

肺动脉高压产生机制：升高的左心房压被动后传；左心房和肺静脉高压触发肺小动脉收缩，引起反应性肺动脉高压；长期二尖瓣狭窄导致肺血管床器质性闭塞。

肺动脉高压对右心室的影响：右心室肥厚或扩张、右侧心力衰竭，并可继发三尖瓣及肺动脉瓣关闭不全。

3．治疗

（1）一般治疗：预防风湿热复发；苄星青霉素每个月120万U，肌内注射；避免剧烈活动；避免和控制诱因、感染、贫血，定期复查（6～12个月）。

（2）治疗并发症

①急性肺水肿：处理原则与急性左侧心力衰竭相似；但注意避免使用扩张小动脉为主的药物，忌用正性肌力药物，只有在合并快速心房颤动时考虑应用洋地黄制剂。

②心房颤动：控制心室率，争取复律并保持，预防血栓栓塞。

③预防栓塞：有栓塞史或发现左心房血栓时，给予华法林抗凝治疗。

④右侧心动衰竭：限制钠的摄入，应用利尿药与地高辛。

⑤大咯血：坐位、镇静、静脉应用呋塞米等降低肺静脉压。

（3）机械缓解二尖瓣狭窄：主要有球囊二尖瓣成形术（percutaneous balloon mitral valvotomy，PBMV）和外科手术（闭式分离术、直视成形术、人工瓣膜置换术）。

（二）二尖瓣关闭不全

1．病因和病理改变

（1）慢性二尖瓣关闭不全：主要由风湿性心脏病、二尖瓣脱垂、冠心病所致乳头肌功能不全、老年二尖瓣环及瓣下区钙化、腱索断裂、感染性心内膜炎、先天性畸形、系统性红斑狼疮等引起。

（2）急性二尖瓣关闭不全：由感染性心膜炎、二尖瓣脱垂、外伤等引起腱索断裂或瓣膜毁损和急性心肌梗死所致的乳头坏死或断裂引起。

2．治疗

（1）急性：治疗目的是降低肺静脉压，增加心排血量和纠正病因，内科治疗一般为手术前的过渡措施。可选用硝普钠和呋塞米。

（2）慢性

①内科治疗：预防感染性心内膜炎；无症状、心功能正常者无需特殊治疗，但需定期随访；心房颤动治疗见相关章节；抗心力衰竭治疗见相关章节。

②外科治疗：人工瓣膜置换术及二尖瓣修复术。