第三节原发性肝细胞癌（

【影像检查目的与方案】

1．影像检查目的 影像学检查可以明确病变的部位、数目、大小和范围，帮助确定治疗方案，治疗后随访。

2．影像检查方案 超声是肝癌检查常用的方法，但对微小肝癌检出率不高。术中超声对小病灶检出率最高，但有创伤，其应用受到一定的限制。螺旋CT及MRI可提高微小肝癌的检出敏感性和定性准确性。特别是MRI在肝结节病灶的鉴别诊断中优于CT、超声。血管造影可将诊断与介入治疗同时进行。对中晚期肝癌则超声、CT、MRI均能作出诊断。

【影像诊断】

1．超声 肿块内部表现均匀或不均匀的弱回声、强回声和混杂回声。周围可见完整或不完整的低回声包膜，在侧后方形成侧后声影。少数肿瘤周围血管受压，在肿瘤周围产生窄带环状低回声。肝门静脉、肝静脉、下腔静脉、胆管内形成的癌栓可呈相对高回声。

2．CT 分巨块型、结节型和弥漫型。

（1）平扫：结节型：结节直径小于5cm，单发或多发，圆形、类圆形或不规则形，有假包膜者边缘清晰光滑。弥漫型：结节分布广泛，境界不清，多呈低密度，少数呈等密度或高密度。巨块型：肿块直径超过5cm，可有中央坏死而出现更低密度区，如有出血或发生钙化则肿块内表现为高密度。有时肿块周围出现小的结节灶，称为子灶。

（2）动态增强扫描：动脉期。肿块呈明显的斑片状、结节状早期增强，CT值迅速达到峰值。肝门静脉期。肿瘤增强密度迅速下降。肝癌的时间-密度曲线呈速升速降型（图2-6、2-7）。

图2-6　小肝癌

A．CT平扫，肝左叶外侧段肿块，边界清楚（箭）；B．CT增强扫描动脉期，肝左叶外侧段病灶，早期强化（箭）；C．CT增强扫描肝门静脉期，病灶成低密度（箭）；D．肝实质期扫描，病灶呈低密度，境界清晰

如有肝门静脉、肝静脉及下腔静脉侵犯或癌栓形成，表现为肝门静脉、肝静脉或下腔静脉扩张，增强后出现充盈缺损；胆道系统侵犯，引起胆管扩张；肝门部或主动脉旁、腔静脉旁淋巴结增大提示淋巴结转移；同时出现肺、肾上腺、骨骼等器官的转移，提示肝癌已属晚期。

3．MRI

（1）T1WI：肿瘤呈稍低或等信号，肿瘤出血或脂肪呈高信号，坏死囊变则为低信号。40%肝癌可见表现为低信号环的肿瘤假包膜。

图2-7　肝癌

A、B．巨块型肝癌，A．CT平扫，右肝巨大肿块，边界清楚，内部密度不均，见小片更低密度区；B．CT增强扫描动脉期，右肝病灶，早期强化，内部密度不均匀；C．CT增强扫描肝门静脉期，肿块呈低密度，内见肿瘤血管湖影；D、E、F．肝DSA检查，显示肿瘤供血的肝动脉增粗，肿瘤内显示异常肿瘤血管，肝动脉包绕肿瘤，呈抱球状

（2）T2WI：肿瘤呈稍高信号。80%＞5cm的肝癌T2WI信号不均匀，呈“镶嵌征”。肝门静脉周围出现高信号套袖状水肿提示肿瘤侵犯肝门静脉。

（3）动态增强表现类似于CT表现（图2-8、2-9）。

图2-8　小肝癌

A．MRI T1WI右肝肿块，呈低信号（箭）；B．MRI T2WI肿瘤实质呈稍高信号；C．T1WI动态增强前扫描（平扫），右肝肿块呈低信号，周围肝实质信号不均，肝实质内可见多发结节，提示有慢性肝病，肝硬化基础病变；D．MRI增强动脉期，病灶早期出现强化；E．MRI增强静脉期，病灶实质强化幅度低于肝实质；F．肝实质期扫描，病灶呈低密度，境界更加清晰

图2-9　巨块型肝癌

A．MRI T1WI右肝肿块，呈低信号，病灶中央为更低信号，周围可见低信号假包膜影；B．MRI T2WI肿瘤实质呈稍高信号，中央为更高信号，代表肿瘤内部坏死区；C．MRI增强动脉期，病灶早期出现强化；D．MRI增强静脉期，病灶实质强化幅度低于肝实质，强化不均匀，中央见不强化的肿瘤坏死区

4．血管造影

（1）肿瘤供血的肝动脉增粗。

（2）肿瘤内显示异常肿瘤血管，可见肿瘤血管湖（图2-10）。

（3）肿瘤染色，勾画出肿瘤的大小。

（4）肝血管受压拉直、移位，或包绕肿瘤、呈抱球状。

（5）动静脉瘘：肝动脉-肝门静脉瘘或肝动脉-肝静脉瘘。

（6）肝门静脉或肝静脉癌栓。

【结合临床】

1．肝癌起病隐匿，早期多无症状，中晚期可出现右上腹肝区疼痛，常为持续性钝痛。

2．消化道症状：胃纳减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻或便秘，有时可有上消化道出血、便血等。

3．晚期患者出现消瘦乏力，呈进行性加重，黄疸及不明原因的发热。

4．体检右上腹部可扪及肝大或肝区肿块。可有腹水征、脾大体征。

图2-10　肝动脉插管碘油栓塞化疗（TACE）随访

该患者半年内经3次TACE治疗（图A、B，E、F，IJ），每次TACE治疗后1个月CT扫描（图C、D，GH，KL）可见肝内病灶逐步缩小，病灶内碘油沉积趋致密

5．血清甲胎蛋白（AFP）测定：AFP＞400μg／L即可考虑肝癌诊断。

【鉴别诊断】

早期肝癌常需与血管瘤、肝硬化再生结节、转移性肝癌、肝腺瘤、肝局灶性结节状增生（FNH）等鉴别。

肝血管瘤增强扫描表现为对比剂逐渐由周围向肿瘤中央填充，MRI检查T2WI呈现“亮灯泡征象”。

肝硬化结节无肝动脉供血，动脉期增强不明显。

肝细胞腺瘤一般发生于长期口服避孕药的妇女，肿瘤富血供。

典型的FNH中央有瘢痕组织，增强扫描表现为中央放射状低密度的富血供肿瘤。延迟扫描肿块可与正常肝组织密度相似。

【治疗原则】

早期诊断，早期手术切除仍是目前最有效的治疗方法。对不能切除的肝癌，可进行肝动脉插管碘油栓塞化疗（TACE）或肿瘤消融术治疗。

【临床演变与复查】

肝癌切除术后在及时发现复发灶方面，MRI优于CT、超声。通常将术后3个月出现的新病灶视为复发，MRI表现和原发灶性质相同。术后AFP未降至正常或短期内又上升，或原来可疑病灶增大，通常归属术后残存，需与手术瘢痕鉴别。术后瘢痕短时间内因炎性反应和水肿，信号表现为长T1长T2或混杂T2信号，随时间延长，术后瘢痕呈长T1短T2信号，边界清楚。介入治疗后改变：肿瘤TACE术后的信号改变和时间有关，治疗后短时间内，病灶在T1WI和T2WI均呈高信号，以后病灶信号逐渐下降。坏死不彻底的病灶在T2WI呈混杂信号，存活组织为长T2信号。增强扫描存活肿瘤强化较明显。对于包膜的浸润和包膜的炎性反应，MRI难以鉴别，需借助超声、CT引导下穿刺活检。

经皮穿刺无水乙醇瘤内注射治疗后，肿瘤凝固性坏死组织呈长T1短T2信号，存活组织为长T2信号。液化坏死表现为病灶中心长T2信号。MRI在鉴别肿瘤的凝固性坏死和液化坏死方面优于超声和CT。