第一节急性胆囊炎（

【影像检查目的与方案】

1．影像学检查的目的

（1）明确临床诊断；

（2）帮助确定治疗方案；

（3）治疗后复查。

2．影像学检查方案 超声是首选的检查方法。CT、MRI可作为进一步检查的手段，MRI能发现CT不能发现的阴性结石。

【影像诊断】

1．超声

（1）胆囊增大，形态饱满，胆囊壁轮廓线模糊，外壁线不规则。

（2）胆囊壁弥漫性增厚，增厚的胆囊壁呈增强回声带，中间同时出现间断或连续回声带，成为胆囊壁的双层回声带（double-layer echo），系浆膜下水肿、出血和炎性细胞浸润所致。

（3）胆囊腔内出现弥漫性漂浮斑点状或云雾状回声，提示胆囊脓肿。

（4）胆囊床显示无回声或低回声带，提示胆囊周围液体潴留或积脓。

（5）扫查中将探头压迫腹部胆囊区患者感疼痛增加，或突然屏气停止呼吸，出现所谓超声墨菲征阳性。

2．CT 胆囊明显增大，直径＞5cm，壁增厚，增强扫描时明显强化，80%～90%的患者合并有胆囊结石（图3-1）。胆囊周围常可见低密度环，系胆囊周围组织水肿、渗出所致。少数病例可见胆囊窝积液。若并发坏疽、穿孔，则胆囊窝部形成有液平的脓肿，肝胆界面不清。化脓性和坏疽性胆囊炎可蔓延到邻近肝，形成肝内脓肿（图3-2）。

图3-1　急性胆囊炎

A．CT平扫见胆囊体积增大，壁均匀增厚，胆囊颈部类圆形结石（箭）；B．CT增强扫描见胆囊壁明显强化，胆囊颈部结石未见明显强化

图3-2　急性坏疽性胆囊炎

A．CT平扫见胆囊增大，胆囊壁增厚，周围可见液性密度影，胆囊周围脂肪间隙模糊；B．CT增强扫描见胆囊壁增强较明显

气肿性胆囊炎和出血性胆囊炎是急性胆囊炎的少见类型，前者CT特征性的改变为胆囊壁内显示有气泡或线状气体影，后者表现为胆囊内容物呈高密度。

3．MRI 胆囊壁弥漫性增厚，胆囊腔增大，增厚的胆囊壁因水肿而出现T1WI低信号，T2WI高信号（图3-3）。胆囊窝积液及胆囊周围水肿带。MRCP可显示胆囊增大及胆囊内结石影（图3-4）。

图3-3　急性胆囊炎

A．MRI T1WI见胆囊增大，壁增厚，呈稍低信号，胆囊内可见类圆形低信号结石影；B．MRI T2WI见胆囊增大，壁弥漫性增厚，信号增高，边界不清晰，周围可见少量积液，胆囊内可见充盈缺损（箭）

图3-4　急性胆囊炎

A、B．MRCP见胆囊增大，壁增厚，胆囊底部可见低信号结石影（细箭），胆囊周围可见少量高信号渗出性渗出

【结合临床】

急性胆囊炎是常见急腹症之一，梗阻、感染及缺血是急性胆囊炎的主要原因。90%～95%的梗阻是由于结石嵌顿于胆囊颈部所致。按病理变化程度可分为单纯性、化脓性、坏疽性3种类型。

平均发病年龄60岁，女性多于男性，男女之比为1∶2。

主要症状为右上腹痛，向右肩胛放射。严重者可有高热、畏寒和轻度黄疸。体检可有右上腹压痛、肌紧张和墨菲征（Murphy sign）阳性。实验室检查白细胞升高。

【鉴别诊断】

急性胆囊炎与其他急腹症鉴别。

1．急性胰腺炎 胰腺体积增大，胰腺密度正常或下降，胰周积液，肾周筋膜增厚。

2．肾结石 往往有肉眼血尿或显微镜下血尿，X线腹部平片可显示阳性结石，超声显示肾结石或伴有肾盂扩张。

3．阑尾炎 表现为阑尾区域的渗出性改变，压痛部位在麦氏点。

【治疗原则】

急性非结石性胆囊炎一旦确诊，对全身症状较轻、无腹膜炎表现、B超等提示无胆囊周围积液者可试行保守治疗，若有坏疽、穿孔等表现即应及时转手术治疗。

急性结石性胆囊炎首选手术治疗，但如胆囊炎急性发作已超过72h，又无严重并发症，可选择非手术治疗，待症状、体征缓解后择期手术。

【临床演变与复查】

1．急性胆囊炎不治疗可发生胆囊坏疽、穿孔甚至腹膜炎，因此保守治疗应复查超声或CT，如发现体征骤然加重或胆囊周围渗出明显增加，提示可能发生穿孔或腹膜炎，需急诊手术。

2．手术为根治性治疗。

（1）术后胆瘘：显示为胆管周围及胆囊窝内渗出性改变，表现为腹膜炎症状。

（2）术后复发：残留胆囊管较长时，残端可囊状扩张，呈胆囊样，可表现为胆囊炎征象。