胆囊结石（）

【影像检查的目的和方案】

1．影像学检查的目的 ①明确临床诊断；②明确病变的部位和范围，帮助确定治疗方案；③治疗后随访复查。

2．影像学检查方案 超声检查为胆石的首选影像检查方法，超声探查胆囊结石的准确性高达95%。CT检查由于结石可呈等密度，其敏感度不及MRI。MRCP对胆系结石敏感性很高。

【影像表现】

1．超声 结石在胆囊内表现为一个或多个高回声光团、光斑或弧形强光带，后方伴有清晰的声影。高回声可随体位改变而移动。当结石填满胆囊时，又可称为填满型结石，这时胆囊前半部呈弧形强光带，后方伴声影。胆囊壁增厚时，出现“囊壁-结石-声影”三联征（WES征）。泥沙型结石在胆囊内可见细小的高回声光点群，后方伴淡声影或无声影。高回声光点群随体位改变而移动变形。胆囊壁间结石则在胆囊壁内可见高回声光斑，后方伴彗星尾征或声影，体位改变时不移动。

2．X线 平片能够发现胆囊阳性结石，仅占全部胆囊结石的10%～20%，表现右上腹部大小不等、边缘高密度，中间低密度的环形、菱形、多角形影，多发者在胆囊内聚集成堆形似石榴状。80%～90%的胆囊结石为阴性结石，平片不能显示。

3．CT 在胆囊内可见单个或成堆的类圆形影，常呈环状或多层状，其位置多可随患者体位而改变。根据结石的化学成分不同，平扫可表现为：①高密度结石，为CT值大于90Hu的均匀致密影，占胆囊结石的20%～38%（图3-9）；②等密度结石，为CT值为30～89Hu均匀略高密度或软组织密度影，占胆囊结石的21%～26%，这类结石CT容易漏诊（图3-10）；③环状结石，中央与胆汁等密度而周围呈环状高密度的结石，占胆囊结石的17%～32%（图3-11）；④低密度结石，较少见。

4．MRI 正常胆汁在T2WI上呈高信号；而胆囊结石无信号，因此MRCP图像上可清楚显示（图3-9C、D）（图3-10B、C、D）。

【结合临床】

1．胆囊结石可分为胆固醇结石、色素性结石、混合型结石。

2．胆固醇结石常单发，体积较大，直径为0．5～5cm，呈球形或椭圆形。混合型结石由胆红素钙、胆固醇和碳酸钙以不同比例混合组成，常多发，颗粒较小，一般直径小于1．0cm，相互堆砌成多面体。

3．中年肥胖女性多见。

图3-9　胆囊结石

A．腹部平片见胆囊窝区域可见类圆形高密度影（箭）；B．CT增强扫描见胆囊腔内类圆形高密度影（箭），边界清晰，胆囊壁稍增厚，肝内胆管扩张；C．MRI T2WI胆囊颈部可见类圆形充盈缺损（箭）；D．MRCP冠状位胆囊颈部类圆形充盈缺损（箭），肝内胆管可见扩张

4．结石与胆囊炎常合并存在，互为因果。发作期可有胆绞痛和阻塞性黄疸等。间歇期主要有上腹胀满、嗳气、反酸和消化不良等。1／3～1／2患者可终身无症状。

5．胆石可压迫胆囊壁形成慢性穿孔，也可与胃肠道形成内瘘，大胆石还可导致胆石性肠梗阻。胆囊结石可并发胰腺炎、胆管炎和肝脓肿等。

图3-10　等密度结石

A．CT平扫见胆囊稍增大，胆囊内未见明显高密度影，胆总管扩张（箭头）；B．MRI T1WI胆囊颈部可见多个类圆形稍低信号（细箭），边界较清晰，胆总管可见扩张（粗箭）；C．MRI T2WI见胆囊内多发类圆形充盈缺损（细箭），边界清晰，肝总管可见扩张（粗箭）；D．MRCP冠状位见胆囊颈部多发充盈缺损（箭），肝内胆管轻度扩张

【鉴别诊断】

现有的诊断方法对胆囊结石的诊断一般不会有问题，关键是要注意结石的并发症。

【治疗原则】

胆囊切除术是治疗胆囊结石首选的根治方法。无症状的胆囊结石，可定期观察。

【临床演变与复查】

1．胆囊长期受结石、炎症的刺激，可发生癌变。

图3-11　环状结石

A．CT平扫见胆囊壁稍增厚，胆囊内可见多个环形高密度结石影（箭头）；B．CT增强扫描见胆囊壁强化，胆囊内结石未见强化

2．胆囊内结石可进入胆总管内，嵌顿于胆总管壶腹部时可引起梗阻性黄疸，甚至引起胆源性胰腺炎。