胆管结石（）

【影像检查的目的和方案】

1．影像学检查的目的 ①明确临床诊断；②明确病变的部位和范围，帮助确定治疗方案；③治疗后随访复查。

2．影像学检查方案 超声是胆管结石的首选检查方法。由于肠道气体的干扰，超声有时难以检出中、下段胆总管结石。CT和MRI可用于进一步检查，MRCP对诊断胆管结石十分敏感。

【影像诊断】

1．超声 肝内外胆管内出现强回声团，后方伴声影或淡声影；梗阻近侧的肝内、外胆管呈不同程度的扩张；胆管壁有不同程度的增厚。

2．CT

（1）肝内胆管结石：平扫表现为肝内管状、点状、不规则高密度影，沿胆管走行分布，其近侧胆管扩张（图3-12A），合并产气杆菌感染时，胆管内可见低密度气体影像。

（2）胆总管结石平扫表现有以下几个方面

①胆总管内高密度影，伴或不伴有周围低密度胆汁环绕；

②管腔内软组织密度影，周围可环绕低密度区；

③管腔内见中心低密度、边缘高密度影；或者是管腔内见低密度区的中心有散在点状高密度影；

④胆总管梗阻，梗阻近侧的胆管扩张；

⑤胆管壁的增厚及强化，其厚度一般在5mm以下（图3-13A、B）。

3．MRI 结石通常无信号。MRCP是诊断胆管结石的有效办法，T2WI在高信号胆汁的衬托下结石表现无低信号充盈缺损。MRCP能够展示肝内、外胆管的分布，并直观地显示结石的大小，形态，数目，位置以及梗阻部位和梗阻程度，较大结石梗阻端呈杯口状（图3-12B～D）（图3-13C～F）。

【结合临床】

1．胆管结石在我国的发病率较高，临床上多见于青壮年，男、女发病率没有明显差异。

2．根据结石发生部位可分为肝内及肝外胆管结石。肝内胆管结石属原发性，多为胆色素混合石，好发于左、右肝管汇合部或左肝管；肝外胆管结石多继发于肝内胆管或者胆囊结石。

3．主要表现为反复发作性胆道梗阻及化脓性胆管炎，其典型的临床表现Charcot三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸。

【鉴别诊断】

1．肝灶性纤维化及钙化 较少见，一般不与肝门静脉平行分布，且不引起胆管扩张，利用B超或CT很容易鉴别。

2．肝内胆管积气 常有胆道手术病史或造影检查史，但是没有临床症状，胆管多不扩张，气体的强回声形态不稳定，边界不清楚，CT上呈气体密度，可予以鉴别。

图3-12　肝内胆管结石

A．CT见肝内胆管明显扩张，左侧肝内胆管及肝门部胆管内可见多发不规则高密度影（箭）；B．MRI T1WI左侧肝内胆管及肝门部胆管内可见多个高信号影（箭）；C．MR T2WI肝内胆管扩张，左侧肝内胆管内多发不规则充盈缺损（箭）；D．MRCP见左侧肝内胆管内多发不规则充盈缺损（箭），肝内胆管扩张，胆囊增大

图3-13　胆总管结石

A．CT平扫见胆总管内高密度结石影（箭），胆总管增宽，壁稍增厚，胆囊增大；B．CT增强扫描见增厚胆总管壁有强化，内高密度结石未见强化（箭）；C．MRI T1WI见胆总管增宽，内可见类圆形高信号影（箭头）；D．MRI T2WI胆总管增宽，内可见类圆形充盈缺损（箭）；E、F．MRCP见胆总管扩张，下端可见多个充盈缺损（细箭），左侧肝内胆管呈串珠样改变，肝总管处另可见一充盈缺损（箭头）

3．肝外胆管内肿瘤和壶腹部肿瘤 临床上表现进行性加重的无痛性黄疸，一般不伴有寒战高热，超声上显示肿瘤回声后方不伴声影，CT、MRI上多可看到胆管壁增厚及软组织影，可以鉴别。

4．胆管内血块、黏液团 形态常不规则，位置可随体位变动。

5．胆道内蛔虫 可见单个或多个条状影，有时可与结石并存。

【治疗原则】

胆管结石的治疗以手术为主。手术治疗原则是：①术中尽可能取尽结石；②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。

经内镜下括约肌切开取石术：适用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄，尤其是已行胆囊切除术的患者。

【临床演变与复查】

1．胆管结石易引起肝内外胆管梗阻，梗阻近侧有不同程度扩张和管壁增厚，易引起继发感染。

2．梗阻并感染可引起肝细胞损害，可引起胆源性肝脓肿，胆管炎症的反复发作还可致胆汁性肝硬化。

3．胆石嵌顿于胆总管时可引起胰腺的急、慢性炎症。

4．胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激，可发生癌变。

5．对于胆管结石治疗后的患者，开始时应每月复查超声或CT等。