胆管癌（）

【影像学检查的目的和方案】

1．影像学检查的目的 ①支持或否定临床诊断；②明确病变部位及分类，帮助确定治疗方案；③治疗后随访。

2．影像学检查方案

（1）超声检查无创、简易，是筛查胆管癌的首选方法。

（2）CT和MRI是最常用的检查方法，增强扫描能更清晰的显示胆道肿瘤的范围和血管侵犯程度，并且对淋巴结的转移和腹膜情况显示良好。对胆管癌的定位定性有重要临床意义。

（3）MRCP能完整的显示肝内外胆管树图像，并显示肿瘤部位、侵犯范围，作为非侵袭性检查方法，已替代PTC及ERCP，成为胆管癌的最佳检查方法。

【影像诊断】

1．超声 表现为混杂回声，均匀或不均匀的肿块，肝内或肝内外胆管扩张。

2．CT 发生在外周部肝内胆管癌表现为低密度的单发或多发肿块伴有肝内胆管扩张；肝门胆管癌表现为左右肝管汇合处低密度肿块伴有肝内胆管扩张（图3-18）；肝外型表现为胆总管狭窄或低密度肿块伴有肝内外胆管扩张（图3-19）。胆管癌的肿块在CT增强动脉期边缘强化，逐渐向心性强化；门脉期可见胆管壁不规则增厚、轻度强化；延迟期肿瘤持续强化（图3-20）。

图3-18　肝门部胆管癌

A．CT平扫见肝内胆管扩张明显，左肝内可见大片状低密度灶，内密度欠均匀；B．CT增强扫描见左肝内肿块有强化；C．MRI T2WI见肝左叶大片等高混杂信号影；D．MRCP重建见肝内胆管明显扩张，于肝门部突然中断，胆总管无明显扩张

图3-19　胆总管胆管癌

A．ERCP见肝内胆管及肝总管明显扩张，胆总管中段充盈缺损；B．CT平扫见胆总管中段可见软组织密度影，边缘尚清；C．CT增强后胆总管内肿块有强化；D．MRI T1WI见胆总管见等信号肿块；E．MRI T2WI见胆总管内稍高信号肿块；F．MRCP重建见胆总管中下段充盈缺损，其上胆管轻度扩张

图3-20　肝内胆管癌

A．CT平扫左肝见大片稍低密度影，边界欠清，远端肝内胆管扩张；D．CT增强动脉期见肿块边界轻度强化；C．CT增强静脉期见肿块较动脉期进一步强化；D．CT增强延迟期见肿块持续强化

3．MRI T1WI上为等低信号改变，T2WI上表现为中央低信号伴有周围高信号改变。增强T1WI病灶不均匀强化，显示肝内及胆管周围浸润。肝门胆管癌MRI现为肝内胆管扩张，胆总管或左右肝管起始部狭窄、充盈缺损、肝门软组织肿块（图3-18C）。中下段胆管癌MRI表现为肝内胆管扩张、病变以上胆总管扩张、病变处胆总狭窄、中断及周围软组织肿块。（图3-19C、D）

MRCP对扩张的肝内胆管、胆总管及狭窄端胆总管形态显示好。肝门区癌肿MRCP表现为肝门区不规则或类圆形信号缺损，肝内胆管扩张以肝门区为中心，胆总管不扩张（图3-18D）；肝外胆管癌胆管断呈横行或“鸟嘴”样截断（图3-19F）。

4．PTC／ERCP 可见胆管内肿物，浸润型通常显示为向心性的狭窄。胆管壁不规则，狭窄前胆管扩张（图3-19A、F）。肝门型胆管癌可见肝门部狭窄，近端胆管扩张。

【结合临床】

1．病因尚不清楚，常见的包括原有胆道疾病（胆石症、原发性硬化性胆管炎、寄生虫感染、胆道先天异常等），炎性肠病。

2．发病高峰年龄60～70岁，男女比例为3∶2。腺癌常见。

3．分型：根据部位分为肝内胆管癌、肝门胆管癌（Klatskin瘤）、肝外胆管癌。

4．临床症状主要为体重减轻、无痛性黄疸、食欲不佳。

5．胆红素增高，碱性磷酸酶增高。肿瘤指标、CA19-9、CEA、CA125升高。

【鉴别诊断】

1．原发性和继发性肝肿瘤 不常侵犯或阻塞肝内胆管。

2．其他原因导致的良性狭窄 肝内胆管扩张形态良性多为“枯枝状”，恶性多为“软藤状”。良性常为不完全梗阻，恶性常为完全梗阻。良性狭窄多逐渐变细，恶性常突然狭窄呈截断改变。

3．壶腹部癌、胰头癌、十二指肠乳头癌 与下段胆管癌一起统称为壶腹周围癌。超声、CT、ERCP或MRCP都可提供有效的鉴别依据，这些疾病在手术方式的选择上基本相同，但预后有所差别。对于肿瘤周围浸润范围较广而无法通过影像学手段判别其来源时，则必须通过手术探查及病理诊断进行鉴别。

【治疗原则】

1．手术切除是目前根治胆管癌的唯一手段，取决于病变范围、血管侵犯、远处转移情况。

2．姑息性治疗。适用于进展期的胆管癌患者。支架置入、内引流，可达到减轻黄疸的效果。

【临床演变与复查】

胆管癌预后不良，肝内型5年生存率为30%，肝外型中位生存时间为5个月，5年生存率1．6%。肝移植后复发率高。