毒物进入人体最主要最危险途径

儿童中毒是儿童急性意外伤害和死亡最常见和最主要的原因之一。大多都发生于日常生活活动中。儿童中毒死亡占小儿及未成年人年死亡人数的1／5。

一、急（慢）性中毒临床表现

每种毒物中毒都有特殊临床表现。查体与简明病史询问可同时进行，即应在抓住要点后做出初步诊断，并迅速采取相应救治措施。

（一）气味变化

中毒后呼出气味、体表散发气味以及呕吐物气味常发生变化，如蒜臭味多见于有机磷农药、无机磷、砷、铊中毒；酒味为酒精（乙醇）、甲醇、异丙醇等中毒；水果香味为硝酸异戊酯、醋酸乙酯中毒；梨味为水合氯醛中毒；酚味为来苏、石碳酸中毒；刺鼻味为酮类、氯仿中毒；鞋油味为硝基苯；尿味：氨、尿素、硝酸铵等中毒。

（二）皮肤、黏膜表现

颜色发绀为亚硝酸盐、氨基、硝基化合物等中毒；潮红为阿托品、酒精（乙醇）或抗组胺药中毒；樱桃红为一氧化碳、氰化物中毒；黄色为黄疸、蚕豆黄、毒蕈及其他药物中毒等。

（三）出汗情况

多见有机磷农药、毒扁豆碱、新斯的明、毒蕈、匹罗卡品安等中毒时，出现汗液异常，如无汗见于阿托品、洋金花、抗组胺药等中毒。

（四）瞳孔变化

瞳孔扩大多见于抗胆碱、抗组胺、醚类与氯仿等中毒；瞳孔缩小多见巴比妥、毒蕈、氯丙嗪等；听力减退多见链霉素等氨基糖苷类抗生素、奎宁、奎尼丁、水杨酸盐类中毒；牙齿和齿龈黑线：多见四环素黄、铅、鉍、砷、汞有黑线；唾液：增多见于有机磷、毒蕈等。

（五）呼吸变化

加快见于兴奋药和抗胆碱药中毒；减慢见于镇静、安眠药、有机磷、蛇毒等中毒；哮喘多见刺激性气体、有机磷毒物；肺水肿常见于有机磷、毒蕈、刺激性气体及窒息性化合物中毒；呼吸困难和急性呼吸窘迫综合征多见于氯、氮、氨、硫、酚、醛、氟化烃类等化合物中毒；呼吸衰竭在严重中毒时都可出现。

（六）循环系统表现

血压升高见于拟肾上腺素、苯丙胺、有机磷等中毒；血压下降多见亚硝酸盐、氯丙嗪、催眠药和各种降压药中毒；心动过速为抗胆碱药、拟肾上腺素、三环类抗抑郁药、酒精、可卡因、苯丙胺等中毒；心动过缓为洋地黄类、有机磷、毒蕈、毒扁豆碱等中毒；心律失常为各种化学物质及其化合物、无机盐、重金属盐、细菌及其毒素等中毒以及心肌炎、心力衰竭等。

（七）神经系统表现

急性中毒性脑病，常有头痛、恶心、呕吐、晕厥、意识模糊、嗜睡状态、朦胧状态、酩酊状态、意识模糊、谵妄状态、抽搐、昏迷等。各急性中毒所引起的昏迷，其脑部病变多呈弥散性，常缺乏局灶性体征和脑膜刺激征特点。植物状态（去大脑皮质状态）：患儿处于无意识，呼之不应，推之不动等状态，但可以睁眼睛，睡眠、觉醒周期存在，喂以食物可吞咽、呼吸、心跳正常。几乎所有中毒、严重时都可出现以上神经系统症状。部分毒物如砷、甲氟磷、对氧磷、马拉硫磷、乐果等，还可引起四肢麻木、感觉减退、运动障碍等周围神经损害。

（八）消化系统表现

口腔、食管、胃腐蚀性症状多见于强酸、强碱等腐蚀性毒物损伤；胃肠炎症状又分腐蚀性胃肠炎，如酒精、甲醛、甲醇、强酸、强碱等引起和中毒性胃肠炎；化学性、生物物理性物质等中毒，出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呕血（伴有黏膜上皮）及便血等。严重者出现穿孔、腹膜炎等。急性中毒性肝损害表现常见为乏力、黄疸（少数肝损害无黄疸表现，大凡缺少黄疸者损害要轻些）、食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、肝大、肝区疼痛等。常见于金属、类金属、氨基、硝基、苯胺等的化合物，以及有机磷、甲基酰胺和酒精等中毒。

（九）泌尿系统表现

汞盐和苯酚类中毒，以肾损害为主，其次见于甲醇、碘甲烷、砷和丙二醇类等。多表现为尿少、无尿或多尿。其他：①尿镜检异常（蛋白、上皮细胞、管型等）、血尿（肉眼或镜下血尿）；②血中尿素氨（BUN）升高；③血肌酐（SCR）是判别肾功能衰竭的可靠指标，如果＞177mmol／L，或每天升高44．2～88．4mmol／L。

（十）造血系统（中毒性血液病）

再生障碍性贫血多见于苯蒸气、氮芥、以及氯霉素和抗癌药塞替哌中毒；溶血多见于砷化氢、抗枯宁、蚕豆、铜离子、毒蕈中的少数等中毒；高铁血红蛋白血症多见于亚硝酸盐中毒等；不少毒物急性中毒时，引起凝血功能障碍出现出血倾向或出血，如汞、砷的化合物，路易士毒气和乙酰水杨酸、双嘧达莫、华法林中毒。

二、急（慢）性中毒的诊断

小儿各种急性中毒病情急骤，来势凶险，如不能及时救治，常会危及患儿生命。及时正确的诊断，为救治中毒无疑奠定良好的基础，为抢救成功创造条件。主要包括和依据小儿中毒病史、症状及体征（即中毒表现）和各种实验室检查结果等。必要时做毒物分析及现场调查，每一个正确的诊断应包括以下几条。

（一）采集病史

通常情况下中毒患儿的中毒史比较明确，并有特征性的中毒表现，不难判断。但相当一部分儿童中毒史不明确（主要因为年龄小、表达叙述不明，对毒物辨别能力差等），仅见一些不典型的中毒表现，或少数表现与内科、儿科病表现相似、相近或叠加，这就需要采取：①询问病史。谁中毒（如多人集体中毒时，家长与亲朋都在场时）？何种毒物中毒？何时中毒？中毒时间与是否已经救治过？如何治疗的？②有下列情况应高度疑似中毒的可能。不明原因的多系统、多器官损害；难以解释的神经精神改变，如嗜睡、兴奋、表情怪异和离奇；外伤，特别是儿童，难以用正常思路解释的摔伤；无原因的代谢性酸中毒。

（二）有价值的各种体征

如急性中毒表现（体征）中的气息、皮肤黏膜、多汗、无汗、五官（瞳孔、唾液）等如前所述。

（三）实验室检查

常用材料主要是血、尿、粪，必要时呕吐物（胃内容物）、毛发、指甲、乳汁等。包括血尿常规、血小板、网织红细胞、血液、肝、肾功能，电解质等测定；其他辅助检查，如心电、脑电、肌电图；B超、血气分析、放射性核磁共振、CT、X线以及活体组织检查等。

三、急（慢）性中毒的救治措施

特别是儿童急性中毒发病急，来势凶，变化快，反应差，抵抗力差。抢救应争分夺秒，正确处理。做到立即解除毒物威胁，消除毒物，及时采取针对性特殊有效的治疗，对症处理和支持疗法。

现场急救做到：①切断毒源和脱离中毒现场，（如有毒物质泄漏破坏现场环境等）；②把患儿移至通风、空气流通处；③清除毒物以减少继续吸收，如体表染毒，伤口染毒，经口摄入等都做相应的清洗、吐出等；④维持呼吸循环功能，如呼吸、心跳已停止者，迅速进行心肺复苏，一般不要轻易放弃；⑤及早应用特效解毒药，如学校集体食堂，易发生食物中毒，当地基层医疗机构或校医准备和贮存亚甲蓝等解毒药；⑥及时拨打120送患儿到就近、条件好、正规医院抢救治疗。

四、收院时救治方法

目前各地对毒物中毒和突发公共卫生事件都很重视，尽可能在短时间内做到：早期诊断，分类处理，严格生命监护，维持生命体证，一切应在有条不紊中进行。如发生多人（3人以上）中毒，还应向上级疾病控制中心及时报告，并继续做如下处理。

（一）迅速清除尚未吸收的毒物

1．体表污染毒物的清除　这些比较易于掌握如对皮肤、黏膜、眼、耳鼻内和伤口清洗去除等方法。

2．胃肠道毒物的清除　经口进入体内是导致中毒最常见途径之一。胃肠道中毒物清除方法的采用（除非各种原因不能采用）是抢救中毒的最好方法。①催吐：在特定时间内催吐效果可能优于洗胃，如在中毒现场未予使用，胃内又有食物，或者摄入的又是固体毒物，催吐更为适宜，也可边洗胃边催吐。催吐方法很多，如机械（如羽毛）刺激咽部，还有催吐药（如吐根糖浆等）。②洗胃：洗胃是抢救经口中毒使用最多，也是最好的一种方法。洗胃适应证：①经口中毒6h以内；②本人否认口服，而送诊人确认服过；③毒物不明、毒物毒性不明时洗胃液多选择清水（儿童宜用等渗盐水）洗胃；在有条件的情况下，根据不同的毒物，配制具有氧化、保护、中和、吸附、沉淀等有利于解毒的洗胃液。④导泻：导泻一般在催吐、洗胃之后，由胃管注入或口服泻药，迅速排出肠道内毒物、免致吸收。

3．减少毒物在胃肠道吸收

（1）吸附剂：最常用也最有效的吸附剂是药用炭。它不仅有很大的表面积（一般为1000～3000m2／g），而还有较强的吸附力。吸附毒物后成为不被吸收的复合物。它在胃、小肠和大肠中都能结合毒物。它既可作为洗胃液又可灌（服）入胃内等候自然排出，还可做高位灌（洗）肠。儿童按1g／kg药用炭加水100～200ml。（除冬季以外，多用冷水），搅为混悬液。随用随配与随排泄，一般不会引起肠梗阻。

（2）氧化剂：部分毒物可用氧化剂洗胃，灌入后使毒物氧化而减毒，如高锰酸钾（1∶5000溶液）或过氧化氢（0．3%溶液）洗胃、洗肠等。

（3）中和剂：用药物对进入体内的毒物及其代谢产物进行中和，以降低毒性，如摄入强酸药，给予氢氧化铝凝胶口服（忌用苏打）。

（4）保护剂：为保护和润滑胃肠黏膜采用牛奶、蛋清、豆浆或植物油等。

（5）沉淀剂：采用药物使可溶毒物形成不溶性沉淀，再排出体外以减毒。如氯化汞中毒用甲醛化次硫酸钠还原为金属汞，降低溶解度，不被吸收而排出体外等。

（二）强化排泄已吸收毒物

1．加强促进对已吸收毒物的排泄可减轻中毒症状，改变临床过程，减少病死率。加快毒物排泄的方法有静脉输液、利尿、血液净化（血液透析、血液灌流，又称血液灌注、血液灌流联合血液透析、血浆置换、全血换血疗法），以及高压氧舱和一般输氧治疗等。

从理论上讲，已进入体内的毒物或其代谢产物可被肾脏清除，然后经尿排出。但对于大多数毒物（或药物）的治疗效果并不十分理想，特别是不适合于经肝或其他组织代谢而消除的毒物，也不适宜与血浆蛋白紧密结合的毒物。即使加用呋塞米（成人每次40mg，儿童1mg／kg），不能以为这样处理就万事大吉，为挽救生命应不惜一切代价，必要时采用血液净化疗法。但输液和利尿是最常用的手段。

输液液体的选择应根据患儿具体情况具体选用。通常是先晶体（先高渗再等渗）后胶体液。有时也用20%甘露醇输入，保持3～5ml／（kg·h）尿量为宜。通过输液碱化尿液，如用碳酸氢钠静滴，可以预防和治疗酸中毒（注意用液量，不能影响血pH值）。

2．血液净化治疗是将中毒患儿的血液引到体外，使之通过净化装置加速除去其中某些毒物，达到治疗目的的一种方法。此法是急性化学物质中毒抢救中、清除体内毒物的重要措施之一。已被越来越多地应用于急性中毒的临床抢救中。但中毒时间过久，药物、毒物等吸收迅速、作用快，损害已经发生，即使应用这种方法有时也很难挽回患儿生命。

（1）血液透析：使用常规透析器进行透析或过滤，使中毒患儿经抗凝处理后的血液与透析液的相反方向流经半透膜两侧，靠膜两侧容质的浓度差通过弥散机制达到清除血中毒物的目的。

（2）血液灌流（也称血液灌注）：是将患儿血液引入装有药用炭、树脂、氧化淀粉等特定吸附剂的容器里，借助体循环，与上述具有丰富表面积的吸附材料接触，将溶解于血液中的毒物清除。药用炭（经特殊处理）是使用得最多的吸附剂。但也有一定的局限性，如被此法清除的毒物必须是可吸附的。

（3）血液灌流联合应用透析：血液灌流能清除脂溶性和与蛋白相结合的药物或毒物，二者联合应用疗效更佳。现已广泛应用于临床抢救急性中毒并取得了很大的成功。但它只能清除毒物本身，不能纠正毒物引起的水、电解质平衡和酸碱度平衡，对合并急性心、肾功能衰竭和肺水肿者无法处理；而血液透析则能弥补血液灌流之不足。二者联用真可谓“强强联合”，既可争取抢救时机，又能节省治疗时间，降低费用，实为安全、快速、可靠的好方法，值得推广。

（4）血浆置换疗法：此法是把患者血液引入血浆置换装置，把血浆分离出来并弃去，以清除血液循环中与血浆蛋白结合的毒物，然后补充以正常人血浆并回输血液中的有形成分（如红细胞、白细胞及血小板）。此法特别适用于清除与蛋白紧密结合，又不易被透析法去除的毒物或药物。但所需血浆量很大，故而费用相当昂贵。宜用双膜式血浆分离器，可回收清蛋白，减少消耗。

（5）换血疗法：此法是一边去除体内含有毒物的部分血液，一边补充同等数量的新鲜血液，其作用为去除部分毒物和供应正常血红蛋白。其方法是：选择对称的两侧静脉，一侧放，一侧输，双侧速度相等，要求一般在20～30min换血500ml。婴幼儿可用注射器，一边抽取、一边注射。此法比以上简单，不需特殊设备，一般基层临床医师即能掌握，但需血量大，有输血反应发生，较少使用。

（三）解毒的使用

此类解毒方法是针对某种毒物中毒发生机制，用拮抗药，络合剂等解除，是降低或抵抗毒物的毒性的方法。特点是特异性强，解毒效能高，但解毒谱相对较窄。如特效解毒药是针对中毒发病机制，进行拮抗、络合等解除、降低或抵抗毒性的方法等。拮抗药：是利用与毒物相反的药物对抗其毒性和解除其毒性作用的药物，如阿托品拮抗有机磷等。络合剂是沿用已久的特效解毒药，用于金属、类金属等中毒。它能与金属类离子在体液内pH条件下配位结合成环状络合物（也称螯合物），从而使被络合的金属变为无毒或低毒的化合物，然后随尿液排出体外。故此类有解毒和促排双重作用。特殊解毒药如有机磷和氨基甲酸酯类杀虫农药，同样都抑制胆碱酯酶，但肟类（如碘解磷定等）对前者有效，而忌用于后者。

（四）其他疗法

急性中毒患儿经以上诸治疗方法，再配合：①输氧，如面罩及鼻导管吸氧、简易呼吸器、呼吸机、高压氧舱疗法，肾上腺皮质激素疗法，糖皮质激素有增强机体应激能力，改善毛细血管通透性，抑制垂体后叶分泌抗利尿激素，增加肾血流量和肾小球滤过率以及稳定细胞膜及溶酶体，减少细胞损害等，广泛应用于急性化学物中毒性脑病、肺水肿、中毒急性呼吸窘迫综合征、肝、肾损害及溶血等；②综合救治一般性治疗如观察病情变化，监测生命体征，保持呼吸道通畅、吸氧、供给能量与营养，并包括水、电解质，酸碱平衡、防治继发感染、镇静、止痛等。对症处理及防治器官损害是综合治疗的重点。