如何进行胰岛素剂量调整

1型糖尿病患者多以糖尿病酮症酸中毒起病，经过积极治疗后，糖尿病酮症酸中毒得以纠正，转为常规餐前胰岛素和睡前中效胰岛素治疗。目前多选择人胰岛素，起始剂量为普通胰岛素，早餐前8单位，午餐前6单位，晚餐前6单位；睡前需要中效胰岛素（NPH）6单位起始。需要监测早晨空腹，三餐后2小时血糖，如果需要则增加凌晨1：00和3：00时血糖。根据早晨空腹血糖水平调节睡前中效胰岛素剂量；根据三餐后2小时血糖水平调节餐前普通胰岛素剂量。如果早晨空腹血糖≤6.0毫摩尔/升，则不需要调整睡前中效胰岛素剂量；如果早晨空腹血糖≤3.89毫摩尔/升时，则需要减少睡前中效胰岛素剂量；如果早晨空腹血糖≥6.0毫摩尔/升时，则需要增加睡前中效胰岛素剂量，每次增加2～6单位，每3天调整剂量1次，不宜调整剂量过快。三餐后的峰值血糖≤10.0毫摩尔/升，如果餐后峰值血糖≥10.0毫摩尔/升时，则应该增加相应的餐前普通胰岛素剂量，每次增加2～6单位，每3天调整剂量1次。1型糖尿病的控制目标是：空腹血糖＜6.1毫摩尔/升，餐后2小时血糖＜7.8毫摩尔/升时，饮食量、运动量、进食时间为影响1型糖尿病患者胰岛素剂量的最主要的因素。如果单纯依靠胰岛素治疗而不控制饮食，则必然进食过多而肥胖，故必须强调饮食控制为基础。进食时间与皮下注射胰岛素时间必须相互配合。对某些应用预混胰岛素治疗的1型糖尿病，需要监测空腹及餐后血糖，以调整预混胰岛素剂量，至少要监测早晨空腹及晚餐前血糖水平，根据早晨空腹血糖水平来调节晚餐前预混胰岛素剂量；根据晚餐前血糖水平来调节早餐前预混胰岛素剂量。因1型糖尿病患者为胰岛素分泌绝对缺乏，无明显的胰岛素抵抗，故患者对胰岛素敏感，剂量调整幅度应该以小量为宜。

UKPDS研究资料显示，当发展至2型糖尿病时，胰岛B细胞功能仅剩50%，患者从餐后高血糖进展至空腹高血糖，此时胰岛素分泌不足则更为显著，在第6年后B细胞功能减至25%。当由IGT发展至糖尿病阶段时，胰岛素抵抗并无进一步的发展，此时主要是胰岛B细胞受到损害，餐后高血糖加重胰岛功能衰竭是疾病进展的重要驱动力。因此，2型糖尿病患者随着病程的进展，胰岛B细胞功能逐渐衰竭，最终需要胰岛素治疗。

如果患者空腹血糖≥10.0毫摩尔/升时，则提示胰岛B细胞明显受损，需要补充基础胰岛素治疗，可在睡前注射中效或超长效胰岛素。对于白天口服降糖药物而睡前应用中效或超长效胰岛素的患者，可根据早晨空腹血糖水平来调节睡前胰岛素剂量。如果早晨空腹血糖≤6.0毫摩尔/升，则不需要调整睡前中效胰岛素剂量；如果早晨空腹血糖在6.1～7.0毫摩尔/升时，则需要增加2单位睡前中效胰岛素；如果早晨空腹血糖在7.1～8.0毫摩尔/升时，则需要增加4单位睡前中效胰岛素；如果早晨空腹血糖在8.1～9.0毫摩尔/升时，则需要增加6单位睡前中效胰岛素；如果早晨空腹血糖≥9.1毫摩尔/升时，则需要增加8单位睡前中效胰岛素。如果患者白天餐后血糖在应用3种口服降糖药物仍不能控制的患者，则需要在餐前应用普通胰岛素治疗。餐前普通胰岛素剂量应该根据餐后血糖来调整，如果餐后血糖≥10.0毫摩尔/升时，则需要增加相应的餐前普通胰岛素剂量。

对应用预混胰岛素来控制的2型糖尿病患者，起始剂量多为：早餐前10单位，晚餐前8单位，监测早晨空腹及晚餐前血糖，根据血糖水平分别调节晚餐前或早餐前预混胰岛素剂量，每次增加不超过2～6单位，每2～3天调整剂量一次，不宜调整剂量过快。对于应用预混胰岛素治疗的2型糖尿病患者，午餐前应该增加二甲双胍或-糖苷酶抑制药，以控制午餐后血糖。目前有胰岛素类似物的预混制剂应用。就是超短效胰岛素（诺和锐，优泌乐）加上鱼精蛋白锌胰岛素。这种胰岛素提供高效的短效胰岛素作用，同时精蛋白锌的加入有形成了中效胰岛素。故胰岛素可以每天注射2次，效果好于诺和灵30R或者优泌林。

综上所述，1型糖尿病患者多应用每天4次注射胰岛素方法（早、午、晚餐前普通胰岛素，睡前中效胰岛素）；而2型糖尿病患者可应用白天口服降糖药物，睡前中效或超长效胰岛素治疗方法，或预混胰岛素治疗。不论应用何种治疗方法，均应该从小剂量开始，根据血糖监测结果给予相应的增加或减少胰岛素剂量。一般地说，注射次数越多，病人越不方便，但是血糖控制越理想，越不容易出现低血糖；而注射次数越少，病人越方便，血糖控制越不理想，越容易低血糖。有些病人就不适合每天2次的预混胰岛素治疗。