变异性心绞痛受体阻滞剂

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）指冠状动脉由于发生严重粥样硬化和（或）合并血栓形成造成管腔狭窄或闭塞，或因冠状动脉功能性改变（痉挛）引起冠状动脉供血不足，心肌缺血缺氧或坏死的一种心脏病。本病男性多于女性，多见于40岁以上的男性和绝经期后的女性。有高血压、高血糖、高脂血症、肥胖、吸烟史者，发病率更高。

冠心病的临床分型：1979年WHO将冠心病分为5种临床类型，即无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血型心肌病、猝死。近年来，临床学家们根据冠心病发病的临床特点与冠状动脉的病理特点进行分型：稳定型心绞痛及急性冠脉综合征。急性冠脉综合征（ACS）又包括：不稳定型心绞痛，非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。ACS最主要的原因是易损斑块，它是指那些不稳定性和有血栓形成倾向的斑块。ACS是由于在斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少。

我们分别讨论心绞痛（稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛）和心肌梗死（ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高心肌梗死）。

（一）心绞痛

心绞痛（angina pectoris）是心肌暂时缺血、缺氧，引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。

发病机制：心绞痛主要是由于心肌需氧和供氧之间失去平衡所致。发病的基础是冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄，90%以上病人至少有一支冠脉的主支管腔显著狭窄（达横切面的75%以上），这类病人在平时的一般活动中，心肌的供血尚能满足需要，如果出现体力活动或情绪激动等或同时存在心肌的需氧增加和供氧减少，就会加重心肌缺血、缺氧而引起心绞痛。此外，有5%～10%的病人无明显狭窄，可能与冠脉痉挛（冠状动脉痉挛极少见于冠状动脉正常时，即使是在这种情况下，常常可以见到微斑块或内皮损害），冠状循环的小动脉病变，交感神经过度兴奋，儿茶酚胺分泌过多，心肌代谢异常或血红蛋白和氧的解离异常有关。

产生疼痛的直接因素，可能是在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质，或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经胸1～5交感神经节和相应的脊髓段传至大脑，产生痛觉。

分级：根据加拿大心血管病学会分为4级。Ⅰ级：一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼。费力、快速或长时间用力才引起的心绞痛。Ⅱ级：一般体力活动稍受限制，行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数小时内发作。Ⅲ级：一般活动明显受限，以一般速度在一般条件下平地步行200～400m以上的距离或上一层以上的楼梯时受限。Ⅳ级：不能无症状地进行任何体力活动，休息时即可出现心绞痛的症状。

1．稳定型心绞痛（stable angina pectoris） 稳定型心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷增加引起心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧的临床综合征。

发作特点：阵发性的前胸压榨性疼痛感，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯类制剂后缓解。

稳定型心绞痛的治疗：稳定型心绞痛药物治疗的主要目的是预防心肌梗死和猝死，改善生存率；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外，应积极处理危险因素。

发作期治疗：发作时立即休息，一般病人在停止活动后症状即可缓解。药物治疗主要为硝酸酯类减少静脉回心血量，降低前负荷，减少心室容积，降低室壁张力，降低心肌耗氧量；选择性扩张冠状动脉；使心肌缺血部位血流再分布。可选择硝酸甘油或硝酸异山梨酯。

缓解期治疗：主要减轻症状及改善缺血的药物应与改善预后药物联合使用。

（1）减轻症状及改善缺血的药物：目前减轻症状及改善缺血的主要药物包括β受体阻滞药、硝酸酯类药物和钙拮抗药。

①β受体阻滞药：β受体阻滞药能抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量。可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。用药后要求静息心率降至55～60／min，严重心绞痛病人如无心动过缓症状，可降至50／min。只要无禁忌证，β受体阻滞药应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。β受体阻滞药能降低心肌梗死后稳定型心绞痛病人死亡和再梗死的风险。

有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的病人，禁用β受体阻滞药。外周血管疾病及严重抑郁是应用β受体阻滞药的相对禁忌证。慢性肺源性心脏病的病人可小心使用高度选择性β1受体阻滞药。没有固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异型心绞痛，不宜使用β受体阻滞药，这时钙拮抗药是首选药物。推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞药。β受体阻滞药的使用剂量应个体化，从较小剂量开始。

外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是所有钙拮抗药常见的不良反应，低血压也时有发生，其他不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等。当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗药时，可选择氨氯地平或非洛地平。β受体阻滞药和长效钙拮抗药联合应用比单用一种药物更有效。此外，两药联用时，β受体阻滞药还可减轻二氢吡啶类钙拮抗药引起的反射性心动过速。非二氢吡啶类钙拮抗药地尔硫或维拉帕米可作为对β受体阻滞药有禁忌的病人的替代治疗。但非二氢吡啶类钙拮抗药和β受体阻滞药的联合用药能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显，要特别警惕。老年人、已有心动过缓或左心室功能不全的病人应避免合用。

④其他治疗药物

代谢性药物：曲美他嗪（trimetazidine）通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与β受体阻滞药等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为20mg，每日3次，口服。

尼可地尔：尼可地尔（nicorandil）是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对稳定型心绞痛治疗可能有效。常用剂量为2mg，每日3次，口服。

（2）改善预后的药物

①阿司匹林：通过抑制环氧化酶和血栓烷（TXA2）的合成达到抗血小板聚集的作用，随机对照研究证实了慢性稳定型心绞痛病人服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。阿司匹林的最佳剂量75～150mg／d。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的病人可改用氯吡格雷作为替代治疗。

②氯吡格雷：通过选择性不可逆的抑制血小板ADP受体，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。主要用于支架置入以后及阿司匹林有禁忌证的病人。该药起效快，顿服300mg后2h即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg／d，每日1次，口服。

③β受体阻滞药：最近公布的多种β受体阻滞药对病死率影响的荟萃分析显示，心肌梗死后病人长期接受β受体阻滞药二级预防治疗，可降低相对病死率24%。具有内在拟交感活性的β受体阻滞药心脏保护作用较差。但无明确证据表明阿替洛尔影响病人的病死率。推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞药。β受体阻滞药的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50／min为宜。

④调脂治疗：从TC＜4．68mmol／L（180mg／dl）开始，总胆固醇（TC）水平与发生冠心病事件呈连续的分级关系，最重要的危险因素是LDL-C。多个随机双盲的一级或二级预防临床试验表明，他汀类药物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件的发生。他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，有效使斑块稳定和抗炎等。冠心病病人LDL-C的目标值应＜2．60mmol／L（100mg／dl）；对极高危病人（确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征），治疗目标为LDLC＜2．07mmol／L（80mg／dl）。在他汀类治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布（ezetimibe）10mg／d可达到更好的降脂效果。高甘油三酯血症或低高密度脂蛋白血症的高危病人可考虑联合服用降低LDL-C的药物和贝特类药物（非诺贝特）或烟酸。高危或中度高危者用降LDL-C药物治疗时，治疗的强度应足以使LDL-C水平至少降低30%～40%。在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，注意有无肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时，更应注意监测药物的安全性。

⑤血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）：在稳定型心绞痛病人中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危病人应该使用ACEI。所有冠心病病人均能从ACEI治疗中获益，但低危病人获益可能较小。

（3）心肌血管重建治疗：①内科介入治疗包括PTCA、支架置入、激光旋切等方法。②外科主动脉-冠状动脉旁路手术治疗。

2．不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris） 指介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床状态。包括初发型、恶化型劳累性心绞痛，卧位型心绞痛，变异型心绞痛等各型自发性心绞痛。

病理特点：冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降，如斑块内出血、纤维帽出现裂隙等，导致缺血性心绞痛，虽也可因劳力负荷诱发，但劳力负荷终止后胸痛并不缓解。

危险分层：①高度危险性（至少具备下列一条）。缺血性症状在48h内恶化；长时间（＞20min）静息性胸痛；缺血引起的肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，S3或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过缓、心动过速，年龄＞75岁；静息性心绞痛伴一过性ST段改变（＞0．05mV），新出现束支传导阻滞或新出现的持续性心动过速；心肌损伤标志物增高（即cTnT＞0．1μg／L）。②中度危险性（无高度危险特征但具备下列任何一条）。既往心肌梗死，外周动脉或脑血管疾病，或冠状动脉旁路移植术，或使用阿司匹林；长时间（＞20min）静息胸痛目前缓解，并有高度或中度冠心病可能；静息胸痛（＜20min）或因休息或舌下含服硝酸甘油缓解；年龄＞70岁；T波倒置＞0．2mV，病理性Q波；心肌损伤标志物轻度增高（即0．01μg／L＜cTnT＜0．1μg／L）。③低度危险性（无高度、中度危险特征但具备下列任何一条）。过去2周内新发或恶化的CCS分级Ⅲ级或Ⅳ级心绞痛，但无长时间（＞20min）静息性胸痛，有中度或高度冠心病可能；胸痛时心电图正常或无变化正常。

不稳定型心绞痛的治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重不良后果（即死亡、心肌梗死或再梗死）。其治疗包括抗缺血治疗、抗血小板治疗与抗血栓治疗和根据危险度分层进行有创治疗。

（1）一般治疗：不稳定型心绞痛急性期卧床休息1～3d，吸氧、持续心电监护。对低危病人留院观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，无左侧心力衰竭的临床证据，留院观察12～24h未发现CK-MB升高，肌钙蛋白正常，可留院观察24～48h后出院。对中危或高危病人，特别是cTnT或cTnI升高者，住院时间相对延长，内科治疗也应强化。

不稳定型心绞痛标准的强化治疗包括：抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗。有些病人经过强化的内科治疗，病情即趋于稳定。另一些病人经保守治疗无效，可能需要早期介入治疗。

（2）抗缺血治疗

①硝酸酯类：硝酸酯类能降低心肌需氧，同时增加心肌供氧，对缓解心肌缺血有帮助。不稳定型心绞痛病人使用硝酸酯类是基于病理生理学和广泛、非对照的临床观察结果，没有随机、安慰剂对照的试验来证实其有减轻症状或减少心脏事件的作用。但硝酸酯类仍是控制不稳定型心绞痛心肌缺血的重要药物。心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油，每次0．5mg，必要时每间隔5min可以连用3次，或使用硝酸甘油喷雾剂。

应用硝酸酯类药物后症状不缓解或是充分抗缺血治疗后症状复发，且无低血压及其他不能耐受的情况时，一般可静脉注射硫酸吗啡3mg，必要时5～15min重复使用1次，以减轻症状，保证病人舒适。

②β受体阻滞剂：β受体阻滞药通过负性肌力和负性频率作用，降低心肌需氧量和增加冠状动脉灌注时间，有抗缺血作用。因此没有禁忌证时应当早期开始使用β受体阻滞药，高危及进行性静息性疼痛的病人，先静脉使用，然后改为口服。中低危病人可以口服β受体阻滞药。应当优先选用无内源性拟交感活性的β受体阻滞药。使用β受体阻滞剂的目标心率为50～60／min。也可选用以下给药方案：缓慢静脉推注5mg美托洛尔（1～2min内），每5min给药1次，共3次，最后一次静脉注射后开始口服治疗；美托洛尔25～50mg，q6～8h，共48h，之后维持量用25～100mg，每日3次，有条件应使用缓释片。使用β受体阻滞药期间，应经常监测心律、心率、血压及心电图，并且听诊肺部有无啰音和支气管痉挛。

（3）抗血小板治疗

①阿司匹林：在诊断不稳定型心绞痛时，如果既往没有用过阿司匹林，可以嚼服首剂阿司匹林0．3g，或口服水溶性制剂，以后75～150mg／d。每位不稳定型心绞痛病人均应使用阿司匹林，除非有禁忌证。

②二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗药：噻氯匹定和氯吡格雷是二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗药，它们对血小板的抑制是不可逆的，噻氯匹定作用不如阿司匹林快，需要数天才能达到最大作用。噻氯匹定的不良反应限制了其应用，其不良反应有：胃肠道反应（腹泻、腹痛、恶心、呕吐），中性粒细胞减少和罕见的血栓性血小板减少（TTP）。因此在使用噻氯匹定时，需要每2周监测全血细胞计数。

研究显示氯吡格雷的疗效等于或大于阿司匹林，因而对不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷可作为替代治疗。此外，阿司匹林联合使用氯吡格雷，心血管死亡、心肌梗死或卒中的发生率明显低于单用阿司匹林，早期有创治疗（PCI）病人中阿司匹林联合使用氯吡格雷与单用阿司匹林比较，PCI后30d和1年的心血管死亡、心肌梗死或急诊靶血管重建治疗发生率明显降低。因此在PCI病人中应常规使用氯吡格雷。阿司匹林＋氯吡格雷可以增加择期冠状动脉分流移植术（CABG）病人术中、术后大出血危险，因而准备行CABG者，应停用氯吡格雷5～7d。

③血小板GPⅡb／Ⅲa受体拮抗药：血小板GPⅡb／Ⅲa受体拮抗药有阿昔单抗（鼠科动物单克隆抗体的Fab片断）、依替巴肽（eptfibatide，环状七肽）和替罗非班（tirofiban，非肽类）。阿司匹林、氯吡格雷和GPIIb／IIIa受体拮抗药联合应用是目前最强的抗血小板措施。GPⅡb／Ⅲa受体拮抗药只建议用于准备行PCI的ACS病人，或不准备行PCI，但有高危特征的ACS病人。而对不准备行PCI的低危病人不建议使用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗药。

（4）抗凝及溶栓治疗：在不稳定型心绞痛中早期使用肝素，可以降低病人AMI和心肌缺血的发生率，联合使用阿司匹林获益更大。低分子肝素（LMWH）与普通肝素疗效相似，依诺肝素疗效还优于普通肝素（ESSENCE，TIMI-ⅡB）。LMWH可以皮下注射，无需监测APTT，较少发生肝素诱导的血小板减少，因此在某些情况下可以替代普通肝素。华法林低强度或中等强度抗凝不能使UA／NSTEMI病人受益，因而不宜使用。但是如果有明确指征，如合并心房颤动和人工机械瓣，则应当使用华法林。

TIMI-ⅢB、ISIS-2、GISSI-1等试验均证明不稳定型心绞痛时使用溶栓疗法不能明显获益，相反会增加心肌梗死的危险。因此不主张在不稳定型心绞痛时使用溶栓疗法。

（5）他汀类药物：目前较多的证据显示，在不稳定型心绞痛早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件，这可能和他汀类药物抗炎及稳定斑块作用有关。因此ACS病人应在24h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物。

（6）早期有创治疗（PCI）的建议：不稳定型心绞痛病人和具有下列高危因素之一者，应行早期有创治疗。①尽管已采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛／心肌缺血；②cTnT或cTnI明显升高；③新出现的ST段下移；④复发性心绞痛／心肌缺血伴有与缺血有关的心力衰竭症状、S3奔马律、肺水肿、肺部啰音增多或恶化的二尖瓣关闭不全；⑤血流动力学不稳定。

治疗后仍有复发性ACS表现，但是没有进行性缺血或高危特征的病人，可进行早期有创治疗。

（二）急性心肌梗死

急性心肌梗死是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变。

病因和发病机制：基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1h以上，即可发生心肌梗死。

急性缺血性胸痛及疑诊AMI病人危险性的评估：对到达急诊科的急性缺血性胸痛及疑诊AMI的病人，临床上常用初始的18导联心电图来评估其危险性。病人病死率随ST段抬高的心电图导联数的增加而增高。如病人伴有下列任何一项则属于高危病人：女性、高龄（＞70岁）、既往有梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部啰音、低血压、窦性心动过速、糖尿病。非ST段抬高的ACS反映了从慢性稳定型心绞痛到ST段抬高的AMI的一个连续病理过程。

血清心肌标志物对评估危险性可提供有价值的信息，血清心肌标志物浓度与心肌损害范围呈正相关。非ST段抬高的不稳定型心绞痛病人，约30%cTnI或cTnT升高，可能为非Q波心肌梗死，属高危病人，即使CK-MB正常，死亡危险也增加。肌钙蛋白水平越高，预测的危险越大。CK峰值和cTnI、cTnT浓度可粗略估计梗死面积和病人的预后。

下面具体介绍急性心肌梗死的治疗。

1．院前急救 流行病学调查发现，AMI死亡的病人中约50%在发病后1h内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。显然，AMI病人从发病至治疗存在时间延误。一旦发病立即采取以下急救措施：停止任何主动活动和运动；立即舌下含服硝酸甘油片（0．6mg），每5min可重复使用。若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话。

2．ST段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI住院治疗

（1）一般治疗：AMI病人来院后应立即开始一般治疗，并与其诊断同时进行，重点是监测和防治AMI的不良事件或并发症。一般治疗包括以下几方面。

①监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。

②卧床休息：可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。对血流动力学稳定且无并发症的AMI病人一般卧床休息1～3d，对病情不稳定及高危病人卧床时间应适当延长。

③建立静脉通道：保持给药途径畅通。

④镇痛：AMI时，剧烈胸痛使病人交感神经过度兴奋，产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速性室性心律失常，应迅速给予有效镇痛药，可给吗啡3mg静脉注射，必要时每5min重复1次，总量不宜超过15mg。不良反应有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每3min静脉注射纳洛酮0．4mg（最多3次）以拮抗。

⑤吸氧：AMI病人初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺淤血和肺通气／血流比例失调所致的中度缺氧。在严重左侧心力衰竭、肺水肿合并有机械并发症的病人，多伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。

⑥硝酸甘油：AMI病人除有禁忌证外通常使用硝酸甘油静脉滴注24～48h，然后改用口服硝酸酯制剂（具体用法和剂量参见药物治疗部分）。硝酸甘油的不良反应有头痛和反射性心动过速，严重时可产生低血压和心动过缓，加重心肌缺血，此时应立即停止给药、抬高下肢、快速输液和给予阿托品，严重低血压时可给多巴胺。硝酸甘油的禁忌证有低血压（收缩压＜90mmHg）、严重心动过缓（＜50／min）或心动过速（＞100／min）。下壁伴右心室梗死时因更易出现低血压，也应慎用硝酸甘油。

⑦阿司匹林：所有AMI病人只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150～300mg。

⑧纠正水、电解质及酸碱平衡失调。

⑨阿托品：主要用于AMI，特别是下壁AMI伴有窦性心动过缓／心室停搏和房、室传导阻滞病人，可给阿托品0．5～1．0mg静脉注射，必要时每3～5min可重复使用，总量应＜2．5mg。阿托品非静脉注射和用量太小（＜0．5mg）可产生矛盾性心动过缓。

⑩饮食和通便：AMI病人需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。所有AMI病人均应使用缓泻剂，以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。

（2）溶栓治疗：溶栓治疗与介入治疗为再灌治疗，此处对介入治疗不作详细介绍。

①适应证：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0．2mV、肢体导联≥0．1mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间＜12h，年龄＜75岁（ACC／AHA指南列为Ⅰ类适应证）；对前壁心肌梗死、低血压（收缩压＜100mmHg）或心率增快（＞100／min）病人治疗意义更大。ST段抬高，年龄＞75岁，对这类病人，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大（ACC／AHA指南列为Ⅱa类适应证）。ST段抬高，发病时间12～24h，溶栓治疗收益不大，但有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的病人，仍可考虑溶栓治疗（ACC／AHA指南列为Ⅱb类适应证）。高危心肌梗死，就诊时收缩压＞180mmHg和（或）舒张压＞110mmHg，这类病人颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性；对这些病人首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞药等），将血压降至150／90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实；对这类病人若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术（ACC／AHA指南列为Ⅱb类适应证）。

虽有ST段抬高，但起病时间＞24h，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗（ACC／AHA指南列为Ⅲ类适应证）。

②禁忌证及注意事项：既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件，颅内肿瘤；近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）；可疑主动脉夹层；入院时严重且未控制的高血压（＞180／110mmHg）或慢性严重高血压病史；目前正在使用治疗剂量的抗凝血药（国际标准化比率2～3），已知有出血倾向；近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10min）的心肺复苏；近期（＜3周）外科大手术；近期（＜2周）在不能压迫部位的大血管穿刺；曾使用链激酶（尤其5天～2年使用者）或对其过敏的病人，不能重复使用链激酶；妊娠；活动性消化性溃疡。

③常用的溶栓剂：尿激酶；链激酶或重组链激酶；重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。

（3）药物治疗

①硝酸酯类药物：常用的硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯和5-单硝山梨醇酯。综合临床试验资料显示，AMI病人使用硝酸酯可轻度降低病死率，AMI早期通常给予硝酸甘油静脉滴注24～48h。该药的禁忌证为AMI合并低血压（收缩压≤90mmHg）或心动过速（心率＞100／min），下壁伴右心室梗死时即使无低血压也应慎用。

②抗血小板治疗：冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致AMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为AMI的常规治疗，溶栓前即应使用。阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药物。

③抗凝治疗：凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。

普通肝素：肝素作为对抗凝血酶的药物在临床应用最普遍，对ST段抬高的AMI，肝素作为溶栓治疗的辅助用药；对非ST段抬高的AMI，静脉滴注肝素为常规治疗。对因就诊晚，已失去溶栓治疗机会，临床未显示有自发再通情况，或虽经溶栓治疗临床判断梗死相关血管未能再通的病人，肝素静脉滴注治疗是否有利并无充分证据，相反，对于大面积前壁心肌梗死的病人有增加心脏破裂的倾向。在此情况下，以采用皮下注射肝素治疗较为稳妥。

低分子量肝素：鉴于低分子量肝素有应用方便、不需监测凝血时间、出血并发症低等优点，建议可用低分子量肝素代替普通肝素。低分子量肝素由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此应强调个体化用药，不是泛指所有品种的低分子量肝素都能成为替代静脉滴注普通肝素的药物。

④β受体阻滞药：β受体阻滞药通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。在无该药禁忌证的情况下应及早常规应用。

β受体阻滞药治疗的禁忌证为：心率＜60／min；动脉收缩压＜100mmHg；中重度左侧心力衰竭（≥KillipⅢ级）；二、三度房室传导阻滞或PR间期＞0．24s；严重慢性阻塞性肺疾病或哮喘；末梢循环灌注不良。相对禁忌证为：哮喘病史；周围血管疾病；胰岛素依赖性糖尿病。

⑤血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）：ACEI主要作用机制是通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率。在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用ACEⅠ。对于4～6周后无并发症和无左心室功能障碍的AMI病人，可停服ACEI制剂；若AMI特别是前壁心肌梗死合并左心功能不全，ACEI治疗期应延长。

ACEI的禁忌证：AMI急性期动脉收缩压＜90mmHg；临床出现严重肾衰竭（血肌酐＞265μmol／L）；有双侧肾动脉狭窄病史者；对ACEI制剂过敏者；妊娠、哺乳妇女等。

⑥钙拮抗药：钙拮抗药在AMI治疗中不作为一线用药。临床试验研究显示，无论是AMI早期或晚期、Q波或非Q波心肌梗死、是否合用β受体阻滞药，给予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和病死率，对部分病人甚至有害。因此，在AMI常规治疗中钙拮抗药被视为不宜使用的药物。

地尔硫：对无左侧心力衰竭临床表现的非Q波AMI病人，服用地尔硫可以降低再梗死发生率，有一定的临床益处。AMI并发心房颤动伴快速心室率，且无严重左心功能障碍的病人，可静脉用地尔硫，AMI后频发梗死后心绞痛者以及对β受体阻滞药禁忌的病人使用此药也可获益。对AMI合并左心室功能不全、房室传导阻滞、严重窦性心动过缓及低血压（≤90mmHg）者，该药为禁忌。

维拉帕米：在降低AMI的病死率方面无益处，但对不适宜使用β受体阻滞药者，若左心室功能尚好，无左侧心力衰竭的证据，在AMI数天后开始服用此药，可降低此类病人的死亡和再梗死的发生率。该药的禁忌证同地尔硫。

⑦洋地黄制剂：AMI病人24h内一般不使用洋地黄制剂。对AMI合并左侧衰竭的病人24h后常规服用洋地黄制剂是否有益也一直存在争议。目前一般认为，AMI恢复期在ACEI和利尿药治疗下仍存在充血性心力衰竭的病人，可使用地高辛。对AMI左侧心力衰竭并发快速心房颤动的病人，使用洋地黄制剂较为适合，可首次静脉注射毛花苷C 0．4mg，此后根据情况追加0．2～0．4mg，然后口服地高辛维持。

（4）并发症及处理

①左心功能不全：AMI时，左心功能不全可由于病理生理改变的程度不同，临床表现差异很大。可表现为轻度肺淤血，或因每搏量（SV）和心排血量（CO）下降，左心室充盈压升高而发生肺水肿。当血压下降，严重组织低灌注时则发生心源性休克。AMI合并左心功能不全时临床上出现程度不等的呼吸困难、脉弱及末梢灌注不良表现。

血流动力学监测可为左心功能的评价提供可靠指征。当肺毛细血管楔压（PCWP）＞18mmHg、心脏指数（CI）＜2．5L／（min·m2）时表现为左心功能不全。PCWP＞18mmHg，CI＜2．2L／（min·m2）、收缩压＜80mmHg时为心源性休克。当存在典型心源性休克时，CI＜1．8L／（min·m2），PCWP＞20mmHg。

急性左侧心力衰竭：临床上表现为程度不等的呼吸困难，严重者可出现端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰。

急性左侧心力衰竭的处理：适量利尿药；静脉滴注硝酸甘油，直到收缩压下降10%～15%，但不低于90mmHg；尽早口服ACEI，急性期以短效ACEI为宜，小剂量开始，根据耐受情况逐渐加量；肺水肿合并严重高血压是静脉滴注硝普钠的最佳适应证；洋地黄制剂在AMI发病24h内使用有增加室性心律失常的危险，故不主张使用，在合并快速心房颤动时，可用毛花苷C或地高辛减慢心室率，在左心室收缩功能不全，每搏量下降时，心率宜维持在90～110／min，以维持适当的心排血量；急性肺水肿伴严重低氧血症者可行人工机械通气治疗。

心源性休克：临床上当肺淤血和低血压同对存在时可诊断为心源性休克。AMI时心源性休克85%是由于左侧心力衰竭所致，但应与心脏压塞、升主动脉夹层伴主动脉瓣关闭不全或AMI严重机械性并发症，如严重急性二尖瓣关闭不全和室间隔穿孔等导致的心源性休克鉴别。

心源性休克的处理：在严重低血压时，应静脉滴注多巴胺5～15μg／（kg·min），一旦血压升至90mmHg以上，则可同时静脉滴注多巴酚丁胺3～10μg／（kg·min），以减少多巴胺用量。如血压不升，应使用大剂量多巴胺≥15μg／（kg·min）；仍无效时，也可静脉滴注去甲肾上腺素2～8μg／min。轻度低血压时，可将多巴胺或与多巴酚丁胺合用。AMI合并心源性休克时药物治疗不能改善预后，应使用主动脉内球囊反搏（IABP）。在升压药和IABP治疗的基础上，谨慎、少量应用血管扩张药（如硝普钠）以减轻心脏前后负荷可能有用。迅速使完全闭塞的梗死相关血管开通，恢复血流至关重要。

②右心室梗死和功能不全：急性下壁心肌梗死中，约50%存在右心室梗死，但有明确血流动力学改变的仅10%～15%，下壁伴右心室梗死者病死率增加。右胸导联（尤为V4R）ST段抬高≥0．1mV是右心室梗死最特异的改变。下壁梗死时出现低血压、无肺部啰音、伴颈静脉充盈或Kussmaul征（吸气时颈静脉充盈）是右心室梗死的典型三联征。但临床上常因血容量减低而缺乏颈静脉充盈体征，主要表现为低血压。维持右心室前负荷为其主要处理原则。下壁心肌梗死合并低血压时应避免使用硝酸酯和利尿药，需积极扩容治疗，若补液1～2L血压仍不回升，应静脉滴注正性肌力药多巴胺。在合并高度房室传导阻滞、对阿托品无反应时，应予以临时起搏以增加心排血量。右心室梗死时也可出现左心功能不全引起的心源性休克，处理同左心室梗死时的心源性休克。

③并发心律失常的处理：首先应加强针对AMI、心肌缺血的治疗。溶栓、血运重建术（急诊PTCA、CABG）、β受体阻滞药、IABP、纠正电解质紊乱等均可预防或减少心律失常发生。

④机械性并发症：AMI机械性并发症为心脏破裂，包括左心室游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌和邻近的腱索断裂等。常发生在AMI发病第1周，多发生在第1次及Q波心肌梗死病人。溶栓治疗年代，心脏破裂并发症发生率降低，但发生时间前移。临床表现为突然或进行性血流动力学恶化伴低心排血量、休克和肺水肿。药物治疗病死率高。

游离壁破裂：左心室游离壁破裂引起急性心脏压塞时可突然死亡，临床表现为电—机械分离或停搏。亚急性心脏破裂在短时间内破口被血块封住，可发展为亚急性心脏压塞或假性室壁瘤。症状和心电图不特异，心脏超声可明确诊断。对亚急性心脏破裂者应争取冠状动脉造影后行手术修补及血运重建术。

室间隔穿孔：病情恶化的同时，在胸骨左缘第3、4肋间闻及全收缩期杂音，粗糙、响亮，50%伴震颤。二维超声心动图一般可显示室间隔破口，彩色多普勒可见经室间隔破口左向右分流的射流束。室间隔穿孔伴血流动力学失代偿者提倡在血管扩张药和利尿药治疗及IABP支持下，早期或急诊手术治疗。如室间隔穿孔较小，无充血性心力衰竭，血流动力学稳定，可保守治疗，6周后择期手术。

急性二尖瓣关闭不全：乳头肌功能不全或断裂引起急性二尖瓣关闭不全时在心尖部出现全收缩期反流性杂音，但在心排血量降低时，杂音不一定可靠。超声心动图和彩色多普勒是明确诊断并确定二尖瓣反流机制及程度的最佳方法。急性乳头肌断裂时突然发生左侧心力衰竭和（或）低血压，主张用血管扩张药、利尿药及IABP治疗，在血流动力学稳定的情况下急诊手术。因左心室扩大或乳头肌功能不全引起的二尖瓣反流，应积极药物治疗心力衰竭，改善心肌缺血并主张行血运重建术以改善心脏功能和二尖瓣反流。

3．非ST段抬高的AMI的危险性分层及处理

（1）非ST段抬高的AMI的危险性分层：非ST段抬高的AMI多表现为非Q波性AMI，与ST段抬高的AMI相比，梗死相关血管完全闭塞的发生率较低（20%～40%），但多支病变和陈旧性心肌梗死发生率比ST段抬高者多见。

①低危险组：无合并症、血流动力学稳定、不伴有反复缺血发作的病人。

②中危险组：伴有持续性胸痛或反复发作心绞痛的病人，不伴有心电图改变或ST段压低≤1mm；ST段压低＞1mm。

③高危险组：并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压。

（2）非ST段抬高的AMI的药物治疗：临床资料显示，约50%的AMI病人有心肌坏死酶学证据，但心电图上表现为ST段压低而非抬高。病人的最初药物治疗除了避免大剂量溶栓治疗外，其他治疗与ST段抬高的病人相同。

①血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb／Ⅲa受体拮抗药：目前临床使用的血小板GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂有以下3种：阿昔单抗（abciximab）、依替非巴肽（epiifibatide）、替罗非班（tiroflban）。临床研究显示，以上3种药物的静脉制剂对接受介入治疗的ACS病人均有肯定的疗效，在非介入治疗的ACS病人中疗效不肯定。

（3）介入治疗：对非ST段抬高的AMI紧急介入治疗是否优于保守治疗，尚无充分证据。较为稳妥的策略应是首先对非ST段抬高的病人进行危险性分层，低危险度的病人可择期行冠脉造影和介入治疗，对中度危险和高度危险的病人紧急介入治疗应为首选，而高度危险病人合并心源性休克时应先插入IABP，尽可能使血压稳定再行介入治疗。