困难气道的处理

一、术前准备

准备至少一个可移动的备用器械箱，里面放置各种处理困难气道的器械。用于困难气道的器械有很多种类，麻醉医师要熟悉这些器械的使用，才能在各种紧急情况下运用自如。美国麻醉医师协会推荐的困难气管插管的基本器械，包括各种型号的喉镜片、气管导管、引导管、光棒、喉罩、纤维支气管镜等（表2－1）。

向患者或患者家属解释存在的风险和操作过程，取得知情同意。

确保气道处理困难时有至少一位助手协助。

在开始处理困难气道前，用面罩预先吸氧。传统的预先吸氧（平静吸氧3min以上）或快速预先吸氧（30s内4次深呼吸）能够延缓随后呼吸停止时动脉血氧饱和度下降。

处理困难气道的过程中要抓紧机会积极补充氧气。包括用鼻导管、面罩、喉罩、快速充气，气管插管时用喷射通气，气管拔管后用面罩或鼻导管吸氧。

表2－1　美国麻醉医师协会推荐的困难气管插管的基本器械（2002）

二、困难气道的处理步骤

研究表明，有计划地处理困难气道能够改善患者的预后。如何选择处理步骤取决于要进行的手术、患者情况、麻醉医生的技术和判断。2002年美国麻醉医生协会推荐了困难气道处理指南（图2－1）。

（一）首先判断患者可能出现四种困难气道中的哪一种问题

1．通气困难。

2．气管插管困难。

3．患者合作困难。

4．气管切开困难。

（二）考虑3种基本处理方法的临床优点和可行性

1．清醒气管插管与全身麻醉后气管插管比较。

2．首先用无创方法气管插管与用有创方法气管插管（外科或经皮气管切开或环甲膜切开）比较。

3．保留自主呼吸与插管过程中阻断自主呼吸比较。

（三）确定基本处理方法的可能后果

1．清醒气管插管。

2．患者能够充分通气但气管插管困难。

3．患者出现无法通气无法气管插管的威胁生命的情况。

（四）确定如果第一种方法处理失败或不可行时的备用方法

1．图2－1显示了处理流程。

图2－1　美国麻醉医师协会推荐的困难气道的处理指南（2002）

2．不合作的患者和小儿限制了清醒气管插管的施行。

3．用局部浸润麻醉或区域神经阻滞可以不直接处理困难气道，但这并不代表完全解决困难气道的问题。

困难气道的处理主要是按照上述指南的步骤进行。但是也要结合具体的个人经验和可获得的器械。

三、困难气道的气管拔管

1．选择清醒气管拔管或者恢复意识前气管拔管。

2．预备气管拔管后患者通气不足时的措施。

3．考虑短期应用辅助重新气管插管的引导管。通常在气管拔管前把引导管插入气管。如果需要，可在引导管的引导下重新气管插管，如果引导管是中空的，可用来喷射通气。

4．在患者手术后，要告知患者或家属他存在困难气道的具体情况、原因与解决方法，详细的资料会为他将来的诊疗带来益处。

5．麻醉医师也要追踪困难气道处理后的潜在并发症，包括：水肿、出血、气管－食管穿孔、气胸、误吸、咽喉痛、面部、颈部疼痛和肿胀、胸痛、皮下气肿、吞咽困难等。