脑大量出血手术之后的患者状态

围手术期脑血管意外指的是在术中或术后一段时间（通常多发于术后7d内，而术后24h为高峰期）发生的脑梗死或脑出血。它与一过性短暂脑缺血的区别是后者神经功能障碍持续时间＜24h。围手术期脑血管意外的发生与患者本身情况、手术及麻醉管理有关。高血压动脉硬化、脑血管畸形及脑动脉瘤是围手术期发生脑出血的病理基础，而麻醉或手术中血压异常增高则是其诱因。另外，血小板减少性紫癜、凝血功能障碍的患者，围手术期也易于发生脑出血。

一、发病因素及诊断要点

1．年龄　老年患者，尤其是合并有严重动脉粥样硬化和隐性脑血管疾病，术中发生脑血管意外的危险性明显增高。有资料表明围手术期发生各种类型脑血管意外的概率在：65岁以下为0．2%～0．3%；65～80岁为0．5%；80岁以上则为3．4%。

2．伴随的疾病　以往有脑梗死、短暂脑缺血、风湿性心脏病伴房颤、主动脉或颈动脉有病变的患者，围手术期脑血管意外的发生率较高。统计资料显示，以往有脑血管病史的患者围手术期脑血管意外的发生率可增加10%，而且这种增加与间隔前次发生脑血管疾病的时间长短无关；经多普勒超声诊断有颈动脉病变的患者，其围手术期脑血管意外的发生率增加3倍，且与疾病的严重程度正相关；主动脉弓有活动性粥样硬化斑块的患者，围手术期脑血管意外的发生率为25%，而斑块固定的，其发生率只有2%。另外，高血压、血黏滞度高和糖尿病患者也易发生脑血管意外。在血压正常的患者，其脑血管自身调节的低限大约为50mmHg（MAP），高血压时脑血管自身调节的低限上移，此时如果发生低血压，脑血管就不能代偿性地扩张，大脑很容易出现缺血、缺氧的状态。

3．手术与麻醉管理　心脏大血管的手术、周围血管重建术、头颈部手术、矫形手术台、下肢人工关节置换术、长骨干或骨盆等手术围手术期脑血管意外的发生率相对较高。有研究显示，围手术期脑血管意外的发病率在周围血管手术中为0．8%～3．0%，而在头颈部手术则为4．8%。Rosendo等在儿童脊柱弯曲的矫形术中用经颅多普勒超声发现，13例患者中有2例大脑中动脉出现一过性的高密度影。Cheri等用多普勒超声发现在15例行单侧膝关节置换术的患者中，有9例发现在高密度影，他认为这可能与术中使用止血带有关。值得高兴的是这些患者都没有出现明显的神经功能异常；另有报道中心静脉穿刺操作也可导致脑梗死的发生。

二、麻醉处理原则

处理上把对围手术期意外的预防放在首要的位置。

1．术前前准备　术前准备评估患者的情况，纠正围手术期脑血管意外的易发因素。如高血压及心律失常的处理，特别是房颤应尽量能转复为窦性心率；对平时使用抗凝血药物的患者，术前应用肝素代替用至术前6h方可停药，而且要在术后24h恢复使用；以往发生过脑血管意外的患者，择期手术最好推迟4～6周进行，因为病变周围的脑组织在发病后的短时间内很容易因血压的轻微降低而出现不可逆的损害。另外，对高度危险的患者，术前应行心脏及周围大血管的多普勒超声检查。

2．术中麻醉管理　术中维持适当深度，保证手术过程中血压平稳，以维持脑血流、脑灌注压和脑氧供需的平衡；避免高碳酸或低碳酸血症，防止脑血管出现“盗血”或“反盗血”现象；高血糖可加重缺血性神经功能的损害，应予以纠正；术中避免头颈部旋转过度，有研究提示当头颈部从60°转到80°时可导致对侧椎动脉供血完全停止；条件许可的情况下对高危患者术中可行经颅脑血管的多普勒超声监测。

3．术后处理　术后24h内为脑血管意外发病的高峰期，所以应给予高度重视。麻醉清醒拔管期间应避免血压过高，防止脑出血的发生；术后的低血压可能是要发生脑梗死的前兆，应及时给予纠正；脱水和术后的血液黏滞度增高也可诱发脑梗死，特别是对房颤的患者，必要时应使用适量的抗凝血药。

围手术期脑血管意外的诊断一旦确立，首要的紧急处理是防止脑损害的进一步加重。具体措施包括纠正缺氧，对昏迷较深的患者，必须保持呼吸道通畅并用麻醉机面罩作辅助或控制呼吸，必要时行气管插管；低血压可引起脑的低血压及严重心律失常；若患者同时存在惊厥，在解除缺氧及低血压之后，应先予以制止。解痉药物，一般选用地西泮3～10mg静脉注射。反复发作的惊厥或癫，可考虑用苯妥英钠，用量10～15mg，缓慢静脉注射（50mg/min），以免引起心律失常。