肝功能衰竭的治疗

一、内科综合治疗

目前肝功能衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治各种并发症。

（一）一般支持治疗

1．卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。

2．加强病情监护。

3．高糖、低脂和适量蛋白饮食；进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1200～1600千卡以上总热量。

4．积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并补充凝血因子。

5．注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒。

6．注意消毒隔离，加强口腔护理，预防医院内感染发生。

（二）针对病因和发病机制的治疗

1．针对病因治疗或特异性治疗

（1）对HBV　DNA阳性的肝功能衰竭患者，在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯和恩替卡韦等，但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。

（2）对于药物性肝功能衰竭，应首先停用可能导致肝损害的药物；对乙酰氨基酚中毒所致者，给予N－乙酰半胱氨酸（NAC）治疗，最好在肝功能衰竭出现前即用口服药用炭加NAC静脉滴注。

2．免疫调节治疗　目前对于肾上腺皮质激素在肝功能衰竭治疗中的应用尚存不同意见。非病毒感染性肝功能衰竭，如自身免疫性肝病、急性酒精中毒（严重酒精性肝炎）是其适应证。其他原因所致的肝功能衰竭早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情使用。

为调节肝功能衰竭患者机体的免疫功能、减少感染等并发症，可酌情使用胸腺素α1（Tα1）等免疫调节剂。

3．促肝细胞生长治疗　为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可使用促肝细胞生长素和前列腺素E1（PGE1）等药物。

4．其他治疗　应用肠道微生态调节剂如乳果糖等，以抑制肠道有害细菌生长或，减少毒素入血，减轻内毒素血症，减少氨的产生和吸收，降低血氨；酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂，如N－乙酰半胱氨酸和还原型谷胱甘肽等治疗。

（三）防治并发症

1．肝性脑病

（1）去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等。

（2）限制蛋白饮食。

（3）应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收。

（4）视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸－门冬氨酸等降氨药物。

（5）酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸、精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡。

2．脑水肿

（1）有颅内压增高者，给予高渗性脱水药，如20%甘露醇（0．5～1．0g/kg）静脉输注，但对肝肾综合征患者应慎用。

（2）袢利尿药，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用。

（3）有文献报道，对于颅内压升高而对甘露醇无反应的患者，使用硫喷妥钠可取得一定疗效，其机制可能与脑血管收缩减轻脑充血及降低脑代谢率有关。

3．肝肾综合征

（1）大剂量袢利尿药冲击治疗，可用呋塞米持续泵入，低剂量多巴胺维持肾灌注。

（2）限制液体入量，24h总入量不超过尿量500～700ml。

（3）肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容或加用血管紧张素胺等药物，但急性肝功能衰竭患者慎用加压素，以免因脑血流量增加而加重脑水肿。

（4）血肌酐＞400μmol/L、液体过量、酸中毒、高钾血症和少尿性肾衰竭应用甘露醇效果欠佳的患者，可选用肾替代疗法如持续性血液滤过。

4．感染　感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌。一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合应用抗生素，同时可加服微生态调节剂。应用抗生素前尽可能行病原体分离及药敏试验，并根据药敏结果调整用药，注意防治二重感染。

5．出血

（1）对门脉高压性出血患者，为降低门脉压力，首选生长抑素类药物，也可使用垂体后叶素或联合应用硝酸酯类药物；应用三腔管压迫止血，或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血；必要时急诊手术治疗。

（2）血小板显著减少者输注血小板。

（3）弥散性血管内凝血患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和凝血因子Ⅰ等补充凝血因子，酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，有纤溶亢进证据者应用氨甲环酸或氨甲苯酸等抗纤溶药物。

二、人工肝支持治疗

人工肝是指通过体外的机械、理化或生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能的治疗方法，能为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。

1．治疗机制和方法　人工肝支持系统分为非生物型、生物型和混合型三种。非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明有一定疗效。目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换、血液灌流、血浆胆红素吸附、血液滤过、血液透析、白蛋白透析、血浆滤过透析和持续性血液净化疗法等。

各种人工肝的工作原理不同，故应根据患者的具体情况选择不同方法。伴有脑水肿或肾衰竭时，可选用血浆置换联合持续性血液净化疗法、血液滤过或血浆滤过透析；伴有高胆红素血症时，可选用血浆胆红素吸附或血浆置换；伴有水、电解质紊乱时，可选用血液透析。

生物型及混合生物型人工肝不仅具有解毒功能，而且还具备部分合成和代谢功能，是人工肝发展的方向，目前处于临床研究阶段。

2．适应证

（1）各种原因引起的肝功能衰竭早、中期，PTA在20%～40%之间和血小板＞50×109/L的患者为宜；晚期肝功能衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎用；未达肝功能衰竭诊断标准，但有肝功能衰竭倾向患者，也可考虑早期干预。

（2）晚期肝功能衰竭拟行肝移植，术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。

3．相对禁忌证

（1）严重活动性出血或弥散性血管内凝血者。

（2）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。

（3）循环功能衰竭者。

（4）心、脑梗死非稳定期者。

（5）妊娠晚期。

4．并发症　变态反应、低血压、继发感染、出血、失衡综合征、溶血、空气栓塞、水、电解质及酸碱平衡紊乱等。随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降。

三、肝移植

同种异体原位肝移植是治疗晚期肝功能衰竭最有效的治疗手段。

1．适应证

（1）各种原因所致的中、晚期肝功能衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳。

（2）各种类型的终末期肝硬化。

2．禁忌证

（1）绝对禁忌证：①难以控制的全身性感染。②肝外有难以根治的恶性肿瘤。③难以戒除的酗酒或吸毒。④合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变。⑤难以控制的精神疾病。

（2）相对禁忌证：①年龄大于65岁。②肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓或转移。③合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病。④胆道感染所致的败血症等严重感染。⑤获得性人类免疫缺陷综合征病毒（HIV）感染。⑥明显门静脉血栓形成等解剖学异常。

四、移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗

1．HBV再感染　HBV再感染的预防方案是术前使用拉米夫定、阿德福韦酯或恩替卡韦等核苷类抗病毒药1个月以上，术中和术后较长时间应用高效价乙型肝炎免疫球蛋白与核苷类抗病毒药物。

2．HCV再感染　目前对于HCV感染患者肝移植术后肝炎复发，尚无有效的预防方法。移植后可给予α干扰素和利巴韦林联合抗病毒治疗。