第一节 急性肾衰竭的病因、分类及发病机制
一、根据病因学，ARF可分为肾前性、肾性和肾后性三类
1．肾前性 由于失血、脱水、创伤、感染、心力衰竭和大剂量血管收缩药等原因，尤其有效循环血容量减少，肾血管强烈收缩，导致肾血液灌流量减少，肾小球滤过率降低，出现尿量减少和氮质血症等，但肾小管功能正常，肾脏无器质性改变，又称为功能性ARF。
2．肾性 肾实质器质性病变引起，主要包括以下几种。
（1）急性肾小管坏死：①肾缺血和再灌注损伤。各类休克未能及时抢救，发生持续性肾缺血，或休克好转后的再灌注损伤均可引起肾小管坏死，功能性肾衰转变为器质性肾衰。
②肾毒物。重金属（砷、汞、锑和铅等）、具有肾毒性的抗生素（新霉素、卡那霉素和庆大霉素等）、磺胺类药物、某些有机化合物（四氯化碳、氯仿、甲醇和甲苯等）、杀虫药、毒蕈、蛇毒、肌红蛋白、血红蛋白以及内毒素等均可直接损伤肾小管，引起肾小管上皮细胞变性坏死。
③体液因素。严重低钾血症、高钙血症和高胆红素血症等也可导致肾实质损害。
（2）肾脏本身疾病：急性肾小球肾炎、肾盂肾炎，恶性高血压、双侧肾动脉血栓形成或子痫、结节性多动脉炎等可引起弥漫性肾实质损害，导致ARF。
3．肾后性 由于下泌尿道（肾盂到尿道口）的梗阻引起ARF。多见于双侧输尿管结石、盆腔肿瘤压迫、前列腺肥大以及前列腺癌等引起的尿路梗阻。由于肾小球有效滤过压降低，导致肾小球滤过率降低，出现氮质血症、酸中毒等，早期并无肾实质损伤，若及时解除梗阻，肾功能可很快恢复。
二、发病机制
肾小球滤过率降低是急性肾衰的中心环节。
1．肾血流减少 动脉血压低于50～70mmHg时，肾血流失去自身调节功能，肾灌注压下降；休克、毒物等引起交感－肾上腺髓质系统兴奋，肾素－血管紧张素系统激活，即激肽、前列腺素合成减少，内皮素合成增加，导致肾血管收缩，有效滤过压降低；肾血管内皮细胞肿胀，肾血管内凝血，导致肾血流减少。
2．肾小球病变 肾小球膜受累，滤过面积减少，肾小球滤过率降低。
3．肾小管因素 肾小管阻塞，原尿经受损肾小管壁反漏入肾间质，导致肾小球滤过率降低。
4．肾细胞损伤 肾小管细胞、内皮细胞和系膜细胞损伤导致肾小球滤过率降低。
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