急性肾衰竭的治疗

一、病因治疗

尽可能明确并去除引起ARF的病因，如纠正低血容量，改善心功能，增加心排血量，降低肾动脉阻力，解除肾血管阻塞，积极治疗肾脏原有疾病，清除肾毒性物质，解除尿路梗阻等。

二、起始期

出现尿量减少后24h内，少尿主要由于肾血管收缩和血容量不足所致，肾实质未发生不可逆性损伤。可尝试静脉滴注等渗盐水500～1000ml同时联合应用呋塞米2～10mg/kg，如尿量超过40ml/h，则定期给予呋塞米促进尿液生成。初始期应用甘露醇0．25～0．5g/kg静脉滴注可使约2/3少尿患者尿量增加，肾功能得到改善。并可使用血管扩张药，如罂粟碱0．5～0．6mg/kg，每4h1次肌内注射，持续48h，或小剂量多巴胺，1～5μg/（kg·min）静脉持续滴注。

三、少尿期

（一）维持水、钠平衡

1．控制液体入量和钠摄入量　坚持量出而入的原则，纠正体液丢失，液体入量为400ml/d，加上前1d的显性失水量，体温每升高1℃增加液体入量100ml。钠的摄入通常为每日摄入氯化钠＜2g/d。

2．体液治疗的评价

（1）补液适当　患者体重减轻0．3kg/d，中心静脉压正常，血钠140～150mmol/L；

（2）补液量过多　体重不减甚至增加，中心静脉压升高，出现水肿、高血压、甚至心力衰竭，血钠＜140mmol/L；

（3）补液不足　体重下降＞1kg/d，中心静脉压低于正常，血钠＞145mmol/L。

3．静脉注射呋塞米　最大剂量＜1g/d，可以80mg为初始剂量，每隔1～2h逐渐加大剂量。如尿量无明显改善，应尽早给予透析治疗。

（二）纠正代谢性酸中毒

1．HCO3－＜15mmol/L、CO2结合力低于13mmol/L、pH＜7．25，患者伴有昏迷或深大呼吸时积极纠正酸中毒。

2．不主张将酸中毒纠正至正常水平，提高CO2结合力至17mmol/L即可。如无实验室检查结果，可先静脉滴注5%碳酸氢钠2～3ml/kg。对明显水肿且合并高钠血症的患者不宜使用碳酸氢钠，首选三羟甲基氨基甲烷。

3．严重酸中毒应尽早开始透析治疗。

（三）治疗高钾血症

高钾血症是急性肾衰的重要致死原因之一，急性肾衰患者应严格限制含钾食物及药物的摄入，血钾控制在＜6mmol/L。若血钾＞6．5mmol/L，或心电图表现为Q－T间期缩短，T波高尖，QRS波增宽等高钾表现时，应积极处理，处理措施包括10%葡萄糖酸钙10～20ml，5min内缓慢静脉注射；5%碳酸氢钠100～200ml静脉滴注；50%葡萄糖溶液50ml加入胰岛素6～10U缓慢静脉注射。以上方法仅可暂时缓解钾离子对心肌的毒性作用，将钾离子排出体外的最终解决方法是及时有效的透析治疗。

（四）治疗其他电解质失衡

1．急性肾衰时的低钠血症和低钾血症多为水潴留所致稀释性低血钠和低血钾，不可随便补充电解质。

2．高磷血症可予氢氧化铝凝胶30ml静脉注射，3～4次/d。

3．高镁血症处理同高钾血症，急救时可使用葡萄糖酸钙或氯化钙以拮抗镁对心肌的抑制作用，无明显症状的低钙血症可不处理。

4．严重电解质紊乱的患者应及早开始透析治疗。

（五）治疗心力衰竭

急性肾衰时水、电解质紊乱，水钠潴留，代谢性酸中毒，心律失常易出现急性左侧心力衰竭，其临床表现与一般心力衰竭相似，但患者对利尿药、洋地黄类药物反应较差且易出现洋地黄中毒，治疗原则以减轻前负荷，扩血管为主。治疗遵循以下原则：

1．量出而入，严格限制钠、水入量。

2．大剂量强效袢利尿药：呋塞米80～200mg静脉注射。

3．以扩血管药物为主，改善心力衰竭，此类药物均须从小剂量开始，依患者血压变化调整剂量。可给予硝普钠0．5～1μg/（kg·min）、硝酸甘油0．1～0．2μg/（kg·min）或苄胺唑啉1～2μg/（kg·min）静脉输注。

4．可使用磷酸二酯酶抑制药米力农以改善心肌收缩力。

5．透析疗法是治疗此类心力衰竭最有效的方法。

（六）预防和治疗感染

依细菌培养和药敏试验结果早期选用无肾毒性或肾毒性小的敏感抗生素，按内生肌酐清除率调整用药剂量。积极预防感染，尽可能减少有创操作，注意无菌原则，加强对皮肤、口腔和会阴部的清洁护理。

（七）透析疗法

1．透析疗法的目的　迅速纠正体内水、钠潴留，降低血钾，排除体内代谢废物，纠正酸中毒，治疗心力衰竭。

2．透析疗法指征　尿毒症性心包炎、尿毒症脑病、高钾血症、严重代谢性酸中毒和水钠潴留对利尿药治疗无效患者。

3．透析疗法的方法

（1）间歇性血液透析　优点：代谢废物清除率高，治疗时间短；缺点：易有心血管功能不稳定，易出现症状性低血压，治疗时使用肝素，增加有出血倾向患者的治疗风险。

（2）腹膜透析　优点：无需抗凝，很少发生心血管并发症，可用于血流动力学不稳定者；缺点：透析效率低，偶有腹膜炎发生。

（3）持续肾替代　优点：血流动力学稳定，每日可清除水分10～14L，适用于多器官功能衰竭患者；缺点：使用抗凝剂，易导致出血倾向。

四、多尿期

在多尿期早期，患者肾小球滤过率尚未恢复，肾小管重吸收功能较差，治疗原则与少尿期相同，已实施透析的患者，继续透析治疗。大量利尿时，既要防止水分、电解质过度丢失，又要避免过度补液使多尿期延长，补液量为前1d尿量1/2～2/3，电解质则按血电解质水平进行补充，适当补充胶体，提高胶体渗透压。7～10d后，多数患者血肌酐尿素氮可降至正常范围。

五、恢复期

避免使用对肾功能有损害的药物，部分患者肾功能可恢复至正常水平，少数患者可发展为慢性肾功能不全，需长期进行透析治疗或肾移植。