高危妊娠产科麻醉

妊娠期有某些病理因素，可能危害孕产妇、胎儿、新生儿或导致难产者，称为高危妊娠（high risk pregnancy）。高危妊娠几乎包括了所有的病理产科。而与麻醉关系密切的高危妊娠，主要为各种妊娠并发症和并存症。为了早期识别和预防高危因素的发生和发展，目前，产期保健多以Nesbitt改良评分法，对各种危险因素进行评分，可供麻醉医师参考。对高危妊娠产妇产科医师多已针对各种不同病因进行了相应的治疗。当继续妊娠将严重威胁母体安全或影响胎儿生存时，需适时终止妊娠，终止妊娠的方法不外引产或剖宫产。妊娠继发疾患，如妊娠晚期出血、妊娠高血压综合征和子痫，多为急诊手术麻醉；而妊娠并存疾患，如妊娠合并高血压病、心脏病、糖尿病以及特殊的多胎妊娠等，多为择期手术麻醉。对妊娠高血压综合征、先兆子痫、子痫及引产期产妇或有大出血可能的产妇，麻醉前应总结术前用药情况，包括药物种类、剂量和给药时间，以避免重复用药的错误，并做好新生儿急救及异常出血处理的准备。

一、前置胎盘与胎盘早剥的麻醉

妊娠晚期出血，又称产前出血。见于前置胎盘、胎盘早剥、前置血管和轮廓状胎盘等。对母体和胎儿的影响主要为产前和产后出血及继发病理生理性损害；植入性胎盘产后大出血及产褥期感染。产妇失血过多可致胎儿宫内缺氧，甚至死亡。若大量出血或保守疗法效果不佳，必须紧急终止妊娠。

（一）麻醉前准备

妊娠晚期出血发生出血性休克；孕37周后反复出血或一次性出血量大于200ml；临产后出血较多，均需立即终止妊娠，大部分需行剖宫产。该类患者麻醉前应注意评估循环功能状态和贫血程度。除检查血、尿常规、生物化学检查外，应重视血小板计数、凝血因子Ⅰ定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查，并做DIC筛选试验。警惕DIC和急性肾衰竭的发生，并予以防治。

胎盘早剥是妊娠期发生凝血障碍最常见的原因，尤其是胎死宫内后，很可能发生DIC与凝血功能障碍。DIC可在发病后几小时内，甚至几分钟内发生，应密切注意监测。

（二）麻醉选择的原则

妊娠晚期出血多属急诊麻醉，准备时间有限，病情轻重不一，禁食禁饮时间不定。胎盘早剥的症状与体征变异很大，有的外出血量很大，胎盘剥离面积不大；有的毫无外出血，胎盘几乎已完全剥离直接导致胎儿死亡。

麻醉选择应依病情轻重，胎心情况等综合考虑。凡母体有活动性出血，低血容量休克，有明确的凝血功能异常或DIC，全身麻醉是唯一安全的选择，如母体和胎儿的安全要求在5～10min内进行剖宫产，全麻亦是最佳选择。母体情况尚好而胎儿宫内窘迫时，应将产妇迅速送入手术室，经吸纯氧行胎儿监护，如胎心恢复稳定，可选用椎管内阻滞；如胎心更加恶化应选择全身麻醉。

（三）麻醉管理

1．全麻诱导注意事项　产妇气管插管困难或失败的原因为对气管插管困难程度的估计不足，对产妇气道解剖改变如短颈、下颌短等缺乏处理经验，以及产妇体位不当等。临床上应采取必要的措施，如有效的器械准备，包括口咽通气道，不同型号的喉镜片，纤维支气管镜，以及用枕垫高产妇头和肩部，使不易插管的气道变为易插管气道，避免头部过度后仰位，保持气道通畅。调整好压迫环状软骨的力度、使导管易于通过。遇有困难应请有经验的医师帮助。盲探插管可做一次尝试，但不可多次试用，避免插管误入食管。急诊剖宫产均应按饱胃患者处理，胃液反流误吸引起的化学性肺炎后果严重。

2．做好凝血异常和大出血的准备　高危剖宫产应开放两条静脉或行深静脉穿刺置入单腔或双腔导管，监测中心静脉压。

3．预防急性肾衰竭　记录尿量，如每小时少于30ml，应补充血容量，如少于17ml/h应考虑有肾衰竭的可能。除给予呋塞米外，应即时检查尿素氮和肌酐，以便于相应处理。

4．防治DIC　胎盘早剥时剥离处的坏死组织、胎盘绒毛和蜕膜组织可大量释放组织凝血活酶进入母体循环，激活凝血系统导致DIC。麻醉前、中、后应严密监测，积极预防处理。

5．其他　如果麻醉前产妇出血较少，无低血容量、无休克或子宫胎盘功能不全的表现，凝血试验结果也正常，可选择连续硬膜外阻滞或脊麻－硬膜外联合阻滞麻醉。麻醉管理应预防一过性低血压和下腔静脉压迫综合征。麻醉前产妇无休克，但胎儿有宫内窒息可选用局麻或单次蛛网膜下隙阻滞麻醉。麻醉管理应充分吸氧，预防子宫血流量下降及胎儿氧供需平衡失调。

二、妊娠高血压综合征的麻醉

妊娠高血压综合征，简称妊高征，是妊娠期特有的疾病，常发生于妊娠20周以后，发病率约为10．32%。重度妊高征对母婴危害极大，是孕产妇和围生儿死亡的主要原因之一。先兆子痫指的是血压≥21．3/14．7kPa（≥160/110mmHg）或蛋白尿＋＋～＋＋＋，伴有水肿及头痛等自觉症状，在此三项中具有二项者；子痫，指在先兆子痫基础上出现抽搐。

妊高征的基本病理生理改变为全身小动脉痉挛，特别是直径200μm以下的小动脉易发生痉挛。小动脉痉挛必导致心、脑、肾、肝等重要脏器相应变化和凝血活性的改变。妊高征常有血液浓缩，血容量不足，全血及血浆黏度增高及高脂血症，可明显影响微循环灌流，促使血管内凝血的发生。重度妊高征可并发心力衰竭、急性肾衰竭、脑出血、胎盘早剥、凝血异常，以及溶血、肝酶升高、血小板减少，称为HELLP综合征等，麻醉医师应充分了解，并作为治疗依据。

（一）妊高征合并心力衰竭的麻醉

重度妊高征多伴有贫血，心脏处于低排高阻状态，当有严重高血压或上呼吸道感染时，极易发生心力衰竭。麻醉前应积极治疗急性左侧心力衰竭与肺水肿，快速洋地黄化，脱水利尿，酌情使用吗啡和降压，使心力衰竭控制24～48h，等待时机选择剖宫产。

1．麻醉选择　硬膜外阻滞麻醉为首选，因为该麻醉可降低外围血管阻力和心脏后负荷，有助于控制血压，改善心功能，增加子宫和肾脏的血流灌注，并且有很好的止痛作用，可防止内源性儿茶酚胺的分泌和避免胎盘血流灌注的进一步减少。全身麻醉应选用对心脏无明显抑制作用的药物，麻醉诱导平稳，预防强烈的应激反应，同时选用药物应避免对胎儿抑制作用。

2．麻醉管理　麻醉前根据心力衰竭控制程度，给予毛花苷C0．2～0．4mg的维持量，呋塞米20～40mg静脉注射以减轻心脏负荷。同时常规吸氧，维护呼吸和循环功能平稳。注意保护肾功能，预防感染，促使病情好转。全麻插管前，为了避免过高的血压，可静脉注射利多卡因10～20mg。必要时也可用短效、温和的降压药物如艾司洛尔静脉注射，但要控制好给药的速度和用量。

（二）重度妊高征的麻醉

重度妊高征一经诊断，即给予解痉、镇静、降压，以及适度扩容和利尿等综合治疗。先兆子痫经积极治疗48～72h不见好转者或妊娠已达36周经治疗好转者；子痫已控制12h者，才考虑剖宫产终止妊娠。

1．麻醉前准备

（1）详细了解治疗用药：包括药物种类和剂量，最后一次应用镇痛药和降压药的时间，以掌握药物对母胎的作用和不良反应，便于麻醉方法的选择和对可能发生不良反应的处理。

（2）硫酸镁治疗：硫酸镁是重度妊高征的首选药，应常规观察用药后的尿量，有无呼吸抑制，检查膝反射、心率和心电图，有无房室传导阻滞，如有异常应查血镁离子浓度。一旦有中毒表现应给予钙剂拮抗治疗。

（3）术前停用降压药：应用α、β受体拮抗药及血管紧张素转换酶抑制药，应在麻醉前24～48h停药。该类药与麻醉药多有协同作用，易导致术中低血压。

（4）了解麻醉前患者24h的出血量：便于调控麻醉手术期间的液体平衡。

2．麻醉选择　终止妊娠是治疗重症妊高征的极重要的措施。妊高征心力衰竭和肺水肿经治疗好转后，麻醉医师均应积极准备，抓住麻醉手术时机尽力配合终止妊娠。麻醉选择的原则应按相关脏器损害的情况而定，依妊高征的病理生理改变及母婴安全的考虑，对无凝血异常、无DIC、无休克和昏迷的产妇应首选连续硬膜外阻滞。硬膜外阻滞禁忌者，以保障母体安全为主，胎儿安全为次的情况下，考虑选择全身麻醉，有利于受损脏器功能保护，积极治疗原发病，尽快去除病因，使患者转危为安。

3．麻醉管理

（1）麻醉力求平稳：减轻应激反应，减少插管引起的血压波动，避免使用氯胺酮，麻醉期间发生高血压可采用吸入麻醉药。对呼吸、循环功能尽力调控在生理安全范围。血压不应降至过低，控制在18．6～20．0/12．0kPa（140～150/90mmHg）对母婴最有利。预防发生仰卧位低血压综合征，如监测有高血压者，也可应用神经节阻滞药和硝酸甘油降压。

（2）维护心、肾、肺功能：适度扩容，以血红蛋白、血细胞比容、中心静脉压、尿量、血气分析、电解质检查为依据，调整血容量，维持电解质和酸碱平衡。

（3）积极处理并发症：凡并发心力衰竭、肺水肿、脑出血、DIC、肾衰竭、HELLP综合征时，应按相关疾病的治疗原则积极处理。

（4）麻醉的基本监护：包括ECG、SpO2、NIBP、CVP、ETCO2、尿量、血气分析等，保证及时发现问题和及时处理。

（5）做好新生儿窒息的抢救准备。

（6）麻醉手术后送入ICU病房，继续予以监护、治疗，直至患者脱离危险期。

（7）病情允许条件下应给予术后镇痛。

三、多胎妊娠的麻醉

多胎妊娠是人类妊娠的一种特殊现象，双胎多见，三胎以上少见。目前双胎妊娠剖宫产率有上升趋势，由原35%上升为50%；三胎妊娠择期剖宫产率为63．4%；四胎以上达74．1%。由于多胎妊娠的并发症明显高于单胎。从麻醉管理方面主要问题是腹围增大，腹内压增高，腹主动脉和下腔静脉受压，膈肌抬高，导致限制性通气困难，此外，产后出血的发生率明显高于单胎妊娠，应做好相关准备。

1．麻醉选择　该类剖宫产术多选用下腹横切口，故连续硬膜外阻滞仍为首选。麻醉对母婴生理功能影响小，止痛完善，麻醉和术中充分供氧，右髋部抬高20°～30°，预防和处理好仰卧位低血压综合征。

2．麻醉管理

（1）麻醉前首先开放静脉，用胶体液适度扩容。监测血压、心率、心电图、血氧饱和度。

（2）面罩吸纯氧，维护循环功能稳定，麻醉穿刺成功后右髋部垫高20°，再给硬膜外用药，麻醉平面控制在T8～S5范围，即可满足手术要求。

（3）做好新生儿复苏准备，观察术中出血量、尿量、子宫肌肉收缩力，警惕产后出血并做好有关准备。

（4）随妊娠胎数增加，新生儿死亡率相应增加，新生儿呼吸窘迫综合征的发生率，双胎为11．9%；三胎为31．4%；四胎以上约占47．8%，故应加强对围生儿的监护和治疗。

四、妊娠合并心血管疾病的麻醉

在我国，妊娠合并心脏病以风湿性心脏病和先天性心脏病为主，前者约占妊娠合并心脏病中的28．32%；后者约占36．16%。动脉硬化性心脏病、二尖瓣脱垂和贫血性心脏病、围生期心肌病均少见。妊娠合并心脏病的发生率为1%～2%，但却是围麻醉手术期死亡的第二、三位原因。

1．妊娠、分娩期对心脏病的影响　妊娠期循环血量增加30%～40%，32～34周时达高峰。心排血量亦相应增加，心率增快较非孕期平均10/min。妊娠期水钠潴留，胎盘循环建立，体重增加，随子宫增大膈肌上升心脏呈横位，因而妊娠期心脏负荷加重。已有心脏病的妇女对上述变化可导致心力衰竭。分娩期由于强而规律的宫缩，增加了氧和能量的消耗；宫缩时外周阻力增加，回心血量增加，心排血量也增加，使心脏前、后负荷进一步加重；产程时间长进一步加重患者的风险。胎儿娩出子宫血窦关闭，胎盘血液循环停止，子宫内血液进入循环，腹压骤降使回心血量增加，而后负荷骤减，对心功能影响较大。产褥期体内蓄积的液体经体循环排出，加重心脏负担，是发生心力衰竭和肺水肿最危险的时期，产后1～2d仍是发生心衰的危险期，死亡病例多发生在产褥期。

2．心脏病对妊娠的影响　因母体妊娠期活动受限与遗传基因的影响；长期低氧，故发生早产，宫内生长迟缓，先天畸形，胎死宫内，胎儿窘迫，新生儿窒息等的发生率均高于正常孕妇。

3．妊娠与先天性心脏病的相互影响　妊娠期母体循环发生明显变化，主要包括血容量、心排血量和心率增加，不同程度的水钠潴留，周围静脉压升高，新陈代谢和氧耗增加。在孕32～34周血容量平均增加50%左右，子宫增大、膈肌抬高、心脏移位、大血管扭曲等，进一步加重先天性心脏病的心脏负担。分娩第一产程子宫收缩均有500ml血挤入体循环，每次子宫收缩心排血量约增加20%，动脉压升高1．3～2．6kPa（10～20mmHg）。第二产程子宫收缩，腹内压增加，内脏血液涌向心脏，产妇屏气使外周阻力和肺循环阻力增加；胎盘娩出后，胎盘循环中断，子宫收缩大量血液突然进入循环，对心功能造成极大危险，故先天性心脏病心功能良好者在严密监护下可行无痛分娩或剖宫产，而心功能Ⅲ、Ⅳ级；有肺动脉高压、发绀和细菌性心内膜炎者，病死率极高，应禁忌妊娠。

4．妊娠合并心律失常　大多数生育年龄者无心血管疾病，故多数为短暂的心律失常，且程度较轻，对产妇不构成危害，多无需特殊治疗。妊娠合并心律失常多见于原有心脏疾病，妊娠可诱发和加重心律失常。严重心律失常，若发作时间较长，可造成胎儿宫内缺血、缺氧，应积极和及时防治。分娩时应采用镇痛，达到无痛分娩，避免各种诱发因素。

5．围生期心肌病　确切的发病率不明，但近年来检出率有增加。临床虽不常见，但可直接影响母婴生命安全，成为目前产科危象中备受关注的问题之一。最常发生在产褥期。主要临床表现为左室心力衰竭，多有心悸、呼吸困难和端坐呼吸，1/3患者有咯血、胸痛和腹痛症状。有时伴心律失常，25%～40%的患者出现相应器官栓塞，如肺动脉栓塞、脑栓塞等。体格检查表现为心脏普遍扩大，相对二尖瓣和三尖瓣关闭不全，反流性杂音，双肺有湿啰音，颈静脉怒张、肝大、下肢水肿。麻醉手术前应及时控制心力衰竭，及时行剖宫产术。麻醉选择多宜选硬膜外阻滞。麻醉过程中应密切监测，严密调控心脏前后负荷，做好新生儿急救复苏准备。术后送入ICU病房继续治疗。

五、心脏病术后剖宫产麻醉

随着医学科学的发展，绝大多数先天性心脏病均在幼年或出生后进行了手术。诸多后天性心脏病凡需手术治疗者亦多在学龄前进行了手术或介入治疗，故现今临床遇有严重畸形的先天性心脏病孕妇或严重风湿性心脏病的孕妇，已日益减少。而心脏病术后的孕产妇却相对多见或比往年增加。

1．先天性心脏病术后　室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄和主动脉瓣狭窄等，在幼年成功地进行了手术，术后生活和体力劳动正常都可安全地妊娠、分娩，均可耐受麻醉。法洛四联症术后已无右向左分流，体力活动时无气急，无发绀，对麻醉的耐受性取决于心脏作功与储备能力，故麻醉前应做全面的心功能检查，评价其代偿功能状态，请心内科医师会诊或共同处理该产妇的麻醉。如妊娠后有气急和发绀症状，麻醉风险极大，病死率甚高。

2．后天性心脏病术后　多为风湿性心脏病换瓣术后的孕妇。剖宫产麻醉与手术的危险性，取决于以下因素。

（1）心功能改善程度：换瓣术后心功能如为Ⅰ～Ⅱ级，其心脏储备能力可耐受分娩麻醉。术后心功能仍为Ⅲ～Ⅳ级者，随时都可发生心力衰竭或血栓栓塞。据文献报道，该类孕产妇的病死率为5%～6%，其中包括麻醉期死亡。

（2）术后有无并发症：换瓣术后并发症如血栓栓塞、感染性心内膜炎和心功能不全等，其妊娠分娩和麻醉风险较大。

（3）换瓣时年龄与妊娠至换瓣的时间尚无定论，主要取决于术后心功能代偿程度、心脏大小。心胸比在0．65以上，且术后并无缩小者，一般认为分娩、麻醉较佳时机为换生物瓣术后2年左右；换机械瓣手术后3～4年。

3．心脏移植术后　国内尚无报道，国外有自然分娩和剖宫产、分娩镇痛与麻醉的报道。问题在于去神经心脏虽然有正常的心肌收缩力和储备力，但在体力活动时变时反应能力异常。另外，长期服用免疫抑制剂可使血流动力学发生改变，如血压升高等。妊娠后血容量增加，心率增快，血管阻力改变，易使移植心脏的心室功能受损。因此从医学和伦理学的观点上，该种育龄妇女是否应妊娠还存在争议。

4．麻醉注意事项

（1）心脏病术后的产妇对低血压、缺氧的耐受性差。

（2）麻醉时应注意维护心功能，血栓栓塞的发生率仍高；瓣周漏可出现血红蛋白尿、溶血性贫血、感染性心内膜炎和充血性心力衰竭。长期应用抗凝剂者，分娩、手术可发生大出血。

（3）换机械瓣患者终生需抗凝：主要用药有抗血小板凝集的阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁），该类药对母婴无影响，也可选用硬膜外阻滞。肝素类药主要为抗凝血酶作用，由于不通透胎盘，不进入乳汁，故围生期有的患者应用。近年来通过百例以上孕期用肝素抗凝的总结指出，其中1/3孕妇发生死产、早产、流产，有1例畸形，认为肝素对胎儿的有害作用可能是通过螯合作用，间接引起胎盘或胎儿钙离子缺乏而造成；香豆素类药如华法林及醋硝香豆素，其作用为抑制维生素K在肝内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅵ、Ⅹ，该类药可通透胎盘进入胎体。引起母胎凝血机制异常，引起流产、早产、死胎、胎盘早剥、产后出血，特别是胎儿畸形，称为华法林综合征。以上药物应在麻醉前24～48h停药；择期剖宫产72h停药。麻醉前应查凝血酶原时间，如有延长则在麻醉前4～6h静脉注射维生素K120mg，术后24h后再恢复抗凝治疗。抗凝剂调整不好，宫缩乏力等均可发生术中大出血。此种情况的患者不应使用麦角新碱与前列腺素类宫缩剂，以免引起心血管收缩减弱和心排血量减少。可选用缩宫素静注加强宫缩。

（4）血栓栓塞是换瓣术后应重视的问题。

（5）心力衰竭的预防和处理：风湿性心脏病换瓣术后心肌病变是心力衰竭的基础病因，加之妊娠后心脏负荷加重，心力衰竭发生率仍较正常人高。麻醉时应严密监测，发现症状变化需及时处理。

（6）心脏移植术后患者强调硬膜外阻滞无痛分娩，以防疼痛刺激内源性儿茶酚胺升高。移植心脏对肾上腺素极敏感，应用1∶20万浓度的肾上腺素加入局部麻醉中即可引起心动过速，故应禁用肾上腺素。全麻时禁用硫喷妥钠和丙泊酚以防心肌抑制。氯胺酮会导致心动过速均不宜选用。