新生儿是指胎儿娩出到出生后28d内的小儿。从胎儿到新生儿，呼吸和循环系统都将发生巨大变化，出生后若不能适应这一变化，可发生新生儿窒息缺氧，如果未能进行及时有效的复苏处理，常造成新生儿死亡或中枢神经系统损害。凡能使新生儿呼吸活动受限，气体交换发生障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留以及pH下降者，统称为新生儿窒息（neonate asphyxia）。根据发生时间不同可分为以下几点。
1．新生儿窒息 常是宫内胎儿缺氧或产程胎儿宫内窘迫的继续，娩出后在1min内无呼吸仅有心搏，或呼吸极度表浅、缓慢、断断续续，未能建立正常呼吸运动。
2．新生儿期窒息 出生时窒息，经抢救已好转，或娩出时呼吸基本正常，随之出现呼吸困难、缺氧而发生窒息。
近年来，随着围生期的医学发展，胎儿监测及心肺脑复苏的发展，新生儿急救复苏技术也在不断提高。
一、新生儿呼吸系统生理
（一）呼吸系统的发育及生理变化
1．肺的发育 胎儿肺在受孕24d即发育，20周时呼吸道上皮及毛细血管形成，26～28周时肺泡表现活性物质增多，但终末支气管需34～38周才有足够数量的表面活性物质。早产儿，经精心护理可以维持Ⅱ型上皮细胞，并产生表面活性物质，但数量较少。产妇应用肾上腺皮质激素有助于肺泡上皮覆盖和产生表面活性物质。
2．肺水的排出 足月胎儿肺内含有血浆滤过液约90mL（30mL/kg），这些肺内液体可排入口腔，然后吞咽入胃或排至羊水中。正常情况下肺内液体并无羊水污染，但胎儿在宫内因缺氧等刺激，可出现“呼吸”活动，羊水可被吸入肺内。胎儿自然分娩（经阴道分娩）时，胸廓在阴道内受盆腔底部肌肉挤压，能将肺内大部分（约2/3）液体挤出，但些时肺仍萎陷，并无空气。肺内残余的液体（血浆滤过液及羊水）在新生儿呼吸启动后通过扩张的淋巴管及毛细血管吸收或经呼吸道排出，肺泡完成换气的生理功能。早产儿通过阴道时所受挤压少，或剖宫产生未受阴道挤压，肺内残液均较多。
（二）新生儿呼吸的建立
1．呼吸的启动 胎儿娩出后，由于温度、压力、光亮度等环境的改变，刺激新生儿皮肤感受器、本体感受器和化学感受器，反射性的兴奋呼吸中枢，使新生儿的呼吸启动。脐带结扎后引起交感神经兴奋，使主要动脉的血流加速，进一步刺激本体感受器，使新生儿的呼吸逐渐规则。
2．维持通畅的新生儿呼吸道 新生儿娩出后，要轻轻吸引口鼻咽腔，以便清除肺内液体，如羊水、血液、黏液和胎便。此时，应置新生儿头低位，便于上述液体自然引流出口咽部。口咽吸引时间要短暂、轻柔，因为吸引时间过长或吸引力过大，可导致新生儿憋气、喉痉挛、严重心动过缓与心律失常。在经鼻吸引清除固态物时应当注意有无后鼻孔的解剖异常，如有异常，新生儿用鼻孔呼吸时常致严重缺氧。
3．刺激新生儿 很多新生儿需要刺激以使其充分呼吸，如用温毛巾擦干新生儿皮肤，这种操作不但刺激新生儿呼吸，而且还可以让新生儿哭和节律性呼吸，但用力拍打脚、屁股和脊肋角可造成皮下淤血、肾和肾上腺损伤，应加以避免。
（三）新生儿呼吸生理
正常新生儿自主呼吸多数在出生后1min内出现，2～10min呼吸转为规则，娩出后受阴道挤压胸廓弹复，使肺充气膨胀。新生儿第一次呼吸的吸气容量为20～75ml。当呼吸建立后，每分钟呼吸40～60次，潮气量6～7ml/kg，每分通气量100～150ml/kg，氧耗量3ml/min，PaO2：8～12kPa（60～90mmHg），PaCO2：4．67～5．33kPa（35～40mmHg）。
二、新生儿窒息的病理生理变化
新生儿的呼吸储备能力差，代谢率高，发生窒息时PaO2迅速下降，随即发生无氧代谢及代谢性酸中毒，同时PaCO2升高。代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒使得新生儿在5min内pH降至6．9、PaCO2升至13．3kPa（100mmHg）、PaO2降至不能测出的水平。
窒息初期心排出量尚能维持，但肝、肾、肠、皮肤肌肉的血流减少，心、脑、肾上腺等重要脏器的血流可以维持，血流的再分布有助于低氧血症时维持生命器官的氧供。当心肌的糖原储备耗竭时，心排血量和血压下降，心率亦变慢（缺氧早期心率加快），pH 7．0～7．1时，心率＜100/min，中心静脉压上升。新生儿窒息缺氧时，肺循环阻力不能下降，致卵圆孔及动脉导管不能闭合，仍有右向左分流从而不能建立成人循环。
三、新生儿窒息的病因
1．母体因素
（1）心肺疾患：妊高征、贫血、心力衰竭、休克、肺结核、心脏及其瓣膜疾病。
（2）内分泌疾患：甲状腺功能亢进、糖尿病。
（3）肾衰竭。
（4）感染。
（5）肥胖。
2．胎盘因素
（1）前置胎盘。
（2）胎盘早剥。
（3）胎盘钙化。
（4）胎位异常（臀位、面位等）。
3．脐带因素
（1）脐带过长或过短。
（2）脐带静脉曲张致假结节。
（3）脐带绕颈、绕体。
（4）脐带脱垂。
4．分娩因素
（1）产钳分娩。
（2）头盆不称、难产。
（3）急产。
（4）母体在分娩期间使用麻醉性镇痛药、镇静药、巴比妥类药物、吸入麻醉药物或局部麻醉药。
5．新生儿因素
（1）先天性畸形。
（2）多胎妊娠。
（3）早产儿、过期儿。
（4）胎儿宫内发育迟缓。
（5）宫内感染。
（6）胎粪吸入。
四、临床征象及诊断要点
新生儿窒息可能是胎儿宫内窒息缺氧的延续，也可能是胎儿在娩出过程中或娩出后多种原因所致。
（一）胎儿宫内窘迫
1．胎儿心率每分钟＜120次或每分钟＞160次。
2．胎儿活动时心率增快每分钟＜10次，胎粪排出。
3．胎动每小时＜3次。
4．胎儿头皮血pH＜7．15。
（二）新生儿窒息临床表现
临床表现为新生儿出生后无呼吸或呼吸不规则、间歇、表浅、伴心率减慢。脐血pH＜7．25，PaO2＜6．65kPa（50mmHg），PaCO2＞8kPa（60mmHg）。
（三）新生儿窒息诊断临床常用表格
1．新生儿窒息鉴别（表13－3）
表13－3 青紫窒息与苍白窒息的鉴别
2．Apgar评分法判断窒息程度（表13－4）
表13－4 Apgar评分法
新生儿的状态以出生后1min评分为准：8～10分基本正常；5～7分轻度窒息；3～4分中度窒息；0～2分重度窒息
3．新生儿简易评分法（表13－5）
表13－5 新生儿简易评分法
总分在3分以下者预后差，4～5分预后较好，6分以上预后良好
五、紧急处理原则
（一）呼吸复苏
根据Apgar评分，8～10分的新生儿仅需进行口腔及呼吸道吸引，5～7分者给予一般刺激及吸氧，3～4分者需用面罩加压吸氧，0～2分者需立即气管插管加压给氧或IPPV。新生儿的复苏程序见图13－5。
1．吸引 胎儿一经娩出，应立即清除口咽部羊水、胎粪和血液，必要时喉镜显露下吸引。胎粪稠厚难以吸出时，可以进行气管插管，直接连接气管导管进行吸引，然后拔出气管导管，冲洗干净后再重新进行，这样可将稠厚的胎粪清除。胎粪稠厚难以吸出时，可以进行气管插管，直接连接气管导管进行吸引，然后拔出气管导管，冲洗干净后再重新进行，这样可将稠厚的胎粪清除。
2．气管插管 新生儿的喉头位置高，颈短，声门不易显露，所以新生儿插管时宜采用正中改良位（头下垫软垫）。喉镜片可根据操作者的习惯选用直型或弯型镜片，一般均主张选用直镜片挑起会厌，显露声门后插管。气管插管根据新生儿体重可选用3．0号或3．5或导管，导管插入声门内1．5～2．0cm较为合适，然后妥善固定防止导管脱出或插入过深。插管后常规听诊双肺呼吸音以证实导管位置。因新生儿胸壁传音良好，一侧肺不张时两肺呼吸音仍可听到，不能完全依赖听诊，应仔细观察两侧胸廓抬高是否对称。
3．胀肺 插管或后用T管或呼吸囊（容量300ml）行纯氧或IPPV，开始时吸气期正压2．94～3．92kPa（30～40cmH2O），每次加压时限小于1～2s，频率每分钟40～60次。
4．拔管 当新生儿呼吸恢复，皮肤口唇转红，出现肌张力及张口反应（哭泣动作）时，即可拔管。
（二）心脏复苏
1．指征 心搏停止，苍白窒息伴心率100/min，对吸氧无反应。
2．胸外心脏按压 在经气管加压通气的同时开始胸外按压，胸外按压与人工呼吸之比为3∶1，挤压者双手拇指放在胸骨中部，其余四肢均在背后支持，加压深度1～2cm，挤压频率每分钟100～120次。
3．监测 当心率＞120/min，血压＞10．7/3kPa（80/20mmHg），表示心脏复苏有效，此时瞳孔应缩小并在中间位，若出现瞳孔扩大，提示脑部血流及氧合不足。新生儿胸外按压时不能按压胸骨下部，以防操作腹腔器官。为避免气胸、冠状动脉撕裂、心脏压塞等并发症，新生儿复苏时不用心脏穿刺给药。
4．除颤 新生儿心脏复苏通常不需电击除颤，复苏效果不佳时，应加用药物治疗。
5．药物治疗 应考虑脐静脉给药。脐静脉是三根脐血管中管径最大、管壁最薄的血管，为新生儿复苏的最佳血管通路。将脐带残端修整并消毒后插入F3．5～5．0号导管，脐根部扎无菌脐带圈以防出血。导管应低于皮肤的平面，回吸血液通畅，切忌气体进入循环系统。如无静脉通路可用，也可经气管导管给药。常用药物及适应证见表13－6。
表13－6 新生儿心脏复苏常用药物及适应证
（续 表）
6．低血容量治疗 新生儿出现以下情况应考虑容量不足：低血压、母体围生期出血、脉弱、尽管充分供氧及及心脏按压，仍持续苍白。怀疑新生儿低血容量时，可先静脉注射25%葡萄糖液2ml/kg，然后静脉滴注10%葡萄糖液，每小时不超过4ml/kg。也可用5%白蛋白1～2g，平衡液10～15ml/kg，全血或血浆10ml/kg输注。在补充血容量时应加强监测，因为窒息的新生儿的脑血管自动调节功能丧失，血容量过多可造成颅内压过高，导致脑水肿及脑出血。
7．纠正酸中毒 新生儿窒息时常有呼吸性及代谢性酸中毒，经复苏后只要呼吸循环稳定，轻度及中度酸中毒均不需要应用碱性药，但Apgar评分小于6分者，常有严重酸中毒，需加以纠正呼吸性酸中毒应加以通气，促进二氧化碳排除。对胎儿娩出后1min，Apgar评分小于2分，5min评分小于5分者，可缓慢静脉注射碳酸氢钠2mmol/L（5%碳酸氢钠1ml＝0．6mmol），若pH＜7．0、PaCO2＜5．99kPa（45mmHg），可再补充缺少量的1/4，静脉注射速度每分钟不宜超过1mmol，也可按下列公式计算：碳酸氢钠需要量（mmol）＝0．15×体重（kg）×（正常BE－实测BE）。新生儿不能用高渗溶液，否则容易导致脑出血。在未建立有效通气前，体内的二氧化碳潴留产生的高CO2血症可使呼吸抑制，此时禁用碳酸氢钠。
8．注意保暖 新生儿娩出后由于环境温度低于母体温度，且全身皮肤为羊水湿润，经体表蒸发散失大量的热量，导致体温降低，肺血管收缩，增加右向左分流，加重低氧血症及代谢性酸中毒，所以在新生儿复苏时，应将新生儿的皮肤擦干，并置于电热毯上或以远红外辐射法保暖，维持室温在34℃保暖，从而降低氧耗量，有助于复苏的成功。
图13－5 新生儿的复苏程序
（A）气道；（B）呼吸，90%～100%氧，按压通气（PPV），呼吸40～60/min；（C）循环，90/min胸外按压伴随呼吸30/min（3∶1），即2s内3次胸外按压1次人工呼吸，按压深度为前后胸直径的1/3；（D）用药
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