产后大出血患者的救治

产后出血是产科较常见的并发症，若失血过多可使患者陷入失血性休克状态，是导致产妇产后死亡的主要原因。产后大出血的急救需要产科医生和麻醉医生的密切配合，尽快去除病因，并积极采取各种有效的急救措施，保证产妇的安全。

一、发病因素

产后大出血的原因很多。据国内外报道，在产后大出血的原因中，子宫收缩乏力占首位，为产后出血的50%～70%。

1．子宫问题　下列因素都影响产后子宫的收缩，是造成产后子宫收缩乏力，产妇大出血的主要原因。

（1）产妇因素：经产妇、产妇年龄过大、过度疲劳、体弱或营养不良、重度全身性疾病。

（2）胎儿因素：胎儿畸形、巨大儿、多胎、死胎。

（3）子宫因素：子宫畸形、瘢痕子宫、子宫发育不良、子宫过度膨胀、妊娠合并子宫肌瘤。

（4）产科因素：产程过长、头盆不称、胎位异常导致的难产、滞产。

（5）医源性因素：缩宫素使用不当，镇静药、解痉药、扩张血管药物及抑制子宫收缩的麻醉药使用过多。

2．胎盘问题　包括前置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连、植入性胎盘、胎盘嵌顿和胎盘胎膜残留等。曾经剖宫产的患者前置胎盘附着点异常（胎盘植入）的发生率很高。

3．凝血功能障碍　包括羊水栓塞、宫内死胎后机化自溶的胎盘、妊娠合并血液病、妊娠合并重度肝炎、妊娠高血压综合征、母儿血型不合的胎血进入母血循环等所致的弥散性血管内凝血。

4．子宫内翻　是产后大出血非常罕见的原因，患者迅速失血殆尽，是产后大出血中最严重的一种，必须立即组织抢救。

二、临床表现与诊断

失血性休克是因机体大量失血，迅速导致有效循环血量骤减，从而引起周围循环衰竭的一种综合征。产后大出血所致的失血性休克，其临床表现是多方面的，诊断时不仅要依据临床症状，还应参考有关监测指标。

1．意识与表情　在休克的代偿期，患者的脑组织灌流无明显改变，神经细胞反应呈兴奋状态，表现为兴奋、烦躁、焦虑不安等。休克的失代偿期脑组织灌流明显减少，神经细胞由兴奋迅速转为抑制，患者表情淡漠、反应迟钝、嗜睡甚至昏迷。

2．皮色与温度　休克时血管床的管径变细，周围血管痉挛收缩，毛细血管灌流不足，产妇皮肤苍白、湿冷，甚至发绀。

3．外周静脉充盈度　产后大量失血造成血容量骤减，静脉回心血量不足，表现为周围静脉尤其是颈外静脉明显萎缩，呈凹陷状态。

4．血压　血压是反映休克的重要指标之一，以收缩压最为明显。休克时患者的心排出量降低，血压随之下降，收缩压降至10kPa（75mmHg）以下。另外，休克患者脉压减小，一般低于2．7kPa（20．3mmHg），脉压小表明心搏出量减少。

5．脉搏　休克初期脉搏细而快，随着休克的加重及血压下降，脉搏更加细快而无力，至休克晚期脉搏慢而弱，一般不易触清。

6．温度　休克患者的体温与心排血量和血中乳酸盐含量有一定相关性。连续测定足趾温度，可了解外周灌流状态。有条件还可测定中心温度，计算中心温度与体表温度之间的温差，从而推测心排血量是否严重不足。

7．尿量　休克时血压下降，血容量不足，肾血流量减少，导致肾小球滤过率低下，患者出现少尿，甚至尿量低于20～50mL/h。每小时尿量是血流动力学状态和体内水量是否正常的可靠反映。血容量缺少20%或更多时，病人的尿量锐减，收缩压低于9．33kPa（70mmHg）时，排尿中止。

8．休克指数　休克指数等于脉率除以收缩压，正常时休克指数基本等于0．5，而在失血性休克时明显升高，甚至可达1．0以上。

三、麻醉的急救处理原则

产后大出血导致的出血性休克，必须分秒必争地进行抢救。在迅速补充血容量的同时，应立即止血，必要时切除子宫。

1．补充血容量　产后大出血可导致血容量相对或绝对不足，尽早、尽快补充血容量是治疗的重要环节。液体补充的基本原则是尽早、尽快地恢复患者的血容量，失血过多不仅丢失血液，还丢失了大量的功能性细胞外液，因此在恢复产后大出血患者的血容量时，不仅要补充血液，还要补充一定比例的晶体液与胶体液（3∶1）。在快速补充血容量时，应注意心脏负荷过重导致的心力衰竭或肺水肿，必要时进行中心静脉压监测，指导补充血容量。

（1）晶体液　研究显示，对于持续性出血的患者，由于细胞外液减少，用于恢复容量所需要补充的液体量比估计的出血量应多出25%～30%，因此，含钠的晶体液应作为首选液体，在补充血容量的同时，补充功能性钠离子的丢失。晶体液的黏度低，输入体内后能很快进入循环，一般按照丢失血量的三倍计算补充量。乳酸钠林格液是最常用的晶体液，它的优点是能补充血容量、电解质、改善组织有效灌流，降低血液黏度。

（2）胶体液　与晶体液相比较，胶体液能更快、更有效地恢复血管的容量。胶体液种类近年来发展迅速，第三代人造胶体羟乙基淀粉已广泛用于临床。人体白蛋白溶液是一种良好的胶体液，它在纠正血容量的同时，能够暂时纠正血浆蛋白的不足，平衡机体的胶体渗透压，但快速输注后可造成血管扩张和低血压，并可能传播血源性疾病。

（3）成分输血　产后大出血时出血量的估计，对指导临床输血、降低失血性休克的死亡率有一定意义。血细胞比容低于30%，血红蛋白降至50～70g/L时，表明失血已经超过1000mL。目前认为血细胞比容低于28%或出血量达到全身血容量的20%～25%以上，必须予以输血。输血的目的是补充血容量，纠正红细胞的携氧能力，改善微循环。目前一般临床输血多采用库存血，加一定量的抗凝剂在4～6℃保存，随着保存时间的延长，血细胞和血浆都发生一些变化，如红细胞溶血、血小板亏损、凝血因子活性降低等，因此，大量输入库存血后，可出现稀释性凝血功能障碍、酸碱紊乱、枸橼酸中毒等。在有条件的情况下，适当补充新鲜血液。近年来对输血的并发症有更深入的研究，目前输血已由输全血进入到成分输血的时代，包括输入红细胞、血小板、血浆、白蛋白等，同时，积极提倡施行自体血液回收。

2．去除病因　对于产后大出血导致的失血性休克，应及时果断地去除病因，若手术止血困难，可以考虑施行髂内动脉结扎，必要时行子宫半截术或全子宫切除术。

3．纠正酸中毒　产后大出血的患者出现休克后，由于机体的无氧代谢增加，产生大量乳酸盐，引起乳酸盐增多性酸中毒。另外，肺通气血流的出例失调，导致二氧化碳蓄积，产生呼吸性酸中毒。代谢性酸中毒的纠正主要依赖输入5%NaHCO3，以缓冲体内过多的H＋，恢复机体的缓冲碱储备量。

4．激素　应用皮质激素药物后，可改善休克患者的血流动力学，增加血流量，降低血管阻力，并能增强机体的低谢，稳定细胞膜，减少氧自由基的释放。皮质激素能增加细胞摄取，保护血管内皮细胞的完整性，还能抗凝。

5．氧治疗　产后大出血很容易出现低氧血症，纠正缺氧状态的前提是保证患者的呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳蓄积，必要时可给予口咽通气道或施行气管插管维持通气。对于轻、中度的失血性休克，可行面罩吸氧，氧流量应在5L/min以上，在氧治疗过程中应连续监测脉搏血氧饱和度，维持动脉血氧饱和度在95%以上。

6．抗生素　大出血使得患者的免疫力大大降低，容易发生感染，应给予有效的广谱抗生素预防感染的出现。

7．充分给予抗纤溶酶活性药　目前已证实，产后大出血患者体内（特别是巨大子宫）含有大量的非活性纤维蛋白溶酶均被激活，致使纤维蛋白原大量溶解，造成难以制止的出血。大量应用氨基己酸及氨基己酸甲苯酸对治疗此类患者的创面广泛渗血有显著作用。