Percutaneous nephrostomy
【技术要点】
1．重度肾积水病人置管时置入深度不宜过浅，以免尿液流出导管会自行脱出。
2．重度肾积水尿量大于1 000ml时应分次放出，以免造成腹压突然降低引起不适。
3．引流管如无尿液流出，可能置管过深或肾功能差，有时积水的肾盂排空后即无多少尿液可以引流出。可经超声或X线检查证实，必要时调整引流管的位置。
4．引流管如被脓屑或小结石堵塞引流不畅时，及时抽吸或经引流管注入少量生理盐水使之通畅。
5．引流管一般可保留3～4个月或更长，更换时可经引流管先放置一根导丝到肾盂，拔出旧的引流管，将新的引流管套在导丝上送入肾盂内即可。
【适应证与禁忌证】
1．适应证
（1）肾积水、肾积脓，需要先行引流者。
（2）经皮肾镜取石的术前准备，可先行肾造口引流，择期取石。
（3）肾盂输尿管连接部梗阻，可先行肾造口引流，估计肾功能，作为病肾取舍的依据。
2．禁忌证 对有出血倾向及疑有凝血功能障碍者应慎用。
【应准备的器材】
1．超声装置 选用线阵实时超声成像仪或扇形实时成像仪均可。它能实时地观察监视引导穿刺全过程，可显示穿刺针行走途径的针尖到达部位。
2．穿刺探头 可选用专用穿刺探头，也可以用附加导向器装置的普通扫描探头。
3．穿刺针 可选用16～18G普通穿刺针。
4．三套管扩张器和导丝
【操作步骤】
1．术前准备
（1）了解全身情况，特别是双肾功能和解剖结构。
（2）尿路感染者，给予有效抗生素治疗。
（3）排除血液疾病及有出血倾向者。
2．体位 采用局部浸润麻醉，仰卧位，患侧垫高25°～30°。
3．操作步骤
（1）行B型超声检查，选择穿刺点。穿刺点选择在第12肋缘下与腋后线的交点，穿刺角度约90°，刺入后组肾小盏。穿刺处皮肤用尖刀切开。
（2）沿术前B超探测的入径刺入（图1－4）。
（3）经腰背肌群至肾包膜时，穿刺针仍有一定阻力，进入肾盏、肾盂后有突破感，拔除针芯，可见尿液流出，并记录深度（图1－5）。
（4）将金属导丝沿穿刺针进入肾内。理想的方式是将导丝推向肾盂并进入输尿管内。
（5）如金属导丝未进入输尿管内，暂放于肾盂或肾上盏。
（6）将穿刺针退出，留下金属导丝。备用筋膜扩张器一套，逐号扩张（图1－6）。
图1－4 术前B超探测的进针入径
图1－5 穿刺针进入肾盏
图1－6 穿刺导丝放置在肾盂
（7）沿金属导丝，从皮肤到肾内进行扩张，从6～16F，逐级扩张。
（8）扩张时，可将皮肤切口稍扩大，然后一只手固定导丝，另一只手将扩张器沿导丝向肾内推进，方向与穿刺针方向一致，深度一致。
（9）扩张器入肾后，最好用C形臂X线机透视下明确位置，并注意金属导丝是否扭曲成角、脱落。
（10）将带有硬鞘的16F扩张器，沿导丝推入肾内，固定好硬鞘。
（11）术者用一手固定好金属导丝，另一手将扩张器退出。此时尿液从硬鞘流出。
（12）将14F硅胶导管前端剪去，沿导丝通过硬鞘推入肾内。
（13）明确导管在肾内位置后，先退出硬鞘，然后再退出导丝，将导管缝合在皮肤上固定，接尿袋。
【可能发生的并发症】
1．出血。
2．造口管脱出。
3．尿瘘。
4．结石形成。
【预防及处理措施】
1．出血 应定期冲洗造口管，防止血块堵管。出血多可在1周内自行消失。对长时间出血及间断大出血，应考虑有无动静脉瘘形成，可作动脉造影确诊并治疗。
2．造口管脱出 若在术后早期脱出，再置管入肾内将非常困难，必要时需再手术。若术后2周后脱出，也应及时在无菌条件下重新置管，以防窦道收缩。
3．尿瘘 保持引流通畅，术后尿瘘多可自愈。拔管后出现经窦道的持续尿瘘则说明尿路梗阻，应作相应处理。
4．结石形成 与感染及置管时间较长有关，有时会引起拔管困难，反复冲洗、稀释尿液，防治感染对预防结石是必要的，对长期置管应嘱咐病人定期换管。
（李海滨）
【专家点评】
肾造口是泌尿外科解决尿路梗阻简便而有效的治疗方法。尤其在因梗阻而造成的肾功能受损时应为首选治疗方法。开放性手术行肾造口术因其创伤大、并发症多而逐渐由经皮穿刺肾造口术这种微创方式替代，该方法操作简便易行、价格便宜、并发症少。
穿刺成功的关键是超声定位要准确，超声引导因其特有的声束厚度伪差，容易将紧贴肾盂外的穿刺针显示为进入肾盂，因此进针方向应选择积水左右径中点平面。如果肾盂积水不多，可以在穿刺时先注射10ml生理盐水，观察流出情况。进行扩张时，要由小到大依次进行。
在有一定经验的泌尿专科医师和B超医师的配合下，严格按操作规范执行，超声引导下经皮穿刺肾造口成功率较高，具有临床实用价值。
（卢锦山）
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