Percutaneous nephrolithotomy
【技术要点】
1．首先尿路感染的预防和治疗对于保证经皮肾镜技术的安全和疗效是非常重要的。
2．其次术前应仔细阅读肾脏的影像学资料，定位拟穿刺的肾盏与第12肋及周围脏器的关系，优先选择积水的后位肾盏。
3．穿刺过程中要仔细体会层次感，必要时可借助超声明确距离和方位，穿刺套管的深度避免过深，操作过程中避免过度摆动镜体，防止撕裂肾组织，设立安全导丝，注意避免通道迷失。
4．对于出血较多或者结石较多难以一次完成的病人，可考虑先行肾造口，再分次完成。
【适应证与禁忌证】
1．适应证 目前经皮肾镜技术主要用于上尿路结石。理论上绝大部分有手术指征的上尿路结石都可以行经皮肾镜取石术。
（1）体积较大的肾结石和鹿角形结石，特别当直径大于2．5cm时，经皮肾镜取石术取净结石率高于体外冲击波碎石（ESWL）。
（2）肾盏结石特别是下盏结石。因肾盏颈部细小和体位等原因，体外冲击波碎石后残石较难排出，用经皮肾镜取石术可同时扩张肾盏颈，有利于防止结石的复发。
（3）体外冲击波碎石治疗失败或开放手术后残留结石和复发结石。开放手术后因肾脏与周围组织粘连，给再次手术带来困难，但对经皮肾镜取石术影响较少。
（4）肥胖病人难以行ESWL。
2．禁忌证
（1）未纠正的高血压、冠心病、心力衰竭、急性感染和糖尿病。
（2）严重的脊柱畸形不能俯卧或伴有明显的肝脾大，肾脏高位，使穿刺造口时相对不安全。
（3）不能控制的出血性疾病或出血倾向是唯一的绝对禁忌证。
【应准备的器材】
1．肾镜或输尿管镜 旁视硬性肾镜，一般为24～26F，具有直径12F的操作通道。在微造口状态下，普遍应用8．5F输尿管镜，有5F的工作通道，可放入碎石器探杆及取石钳等硬性工作器械。
2．影像设备 C形臂X线机透视设备或B超机，帮助操作定位；视频成像系统。
3．穿刺针及导丝 18号针头长约200mm，去针芯后可插入直径0．9mm导丝，导丝长约1．0～1．5m。
4．扩张器 有金属、气囊及塑料等几种，大小从8F到30F，从14F开始有外鞘套管。
5．灌注泵 灌注液体的流量和压力可由微电脑自动控制或手动控制，以适应手术中的不同情况。
6．取石器械和碎石器 取石器有鳄鱼嘴钳、三爪钳、套石篮等；碎石器有液电碎石器、超声碎石器、激光碎石器和气压弹道碎石器，目前应用较为广泛的是超声和气压弹道碎石器。
【操作步骤】
1．麻醉与体位 病人俯卧在可透X射线的手术床上，腹部垫枕，以限制肾脏随呼吸活动。因病人手术体位的关系多选用持续硬膜外麻醉或全麻（图2－1）。
图2－1 病人经皮肾镜操作一般取俯卧位
2．选择穿刺入路 常规选择第12肋缘下与腋后线交界处，通过肾后外侧经肾实质进入收集系统，避免直接刺入肾盂。因为直接穿刺肾盂在扩张时易损伤肾血管，通道的建立亦难以成功。肾盂的结石选择经下盏或中盏进入，中盏的结石选择直接穿入，上盏和下盏的结石可选择经下盏穿入，相对来说选择积水明显的肾盏更方便建立通道，且较易进入相邻各盏。多个位置的结石或鹿角形结石可能需要2条或3条穿刺造口通道（图2－2）。
图2－2 经皮肾镜穿刺进针示意图
3．显示收集系统 需要根据影像设备选择显示收集系统。进行穿刺前要辨认穿刺目标。显示的方法有：①静脉肾造影，手术时从静脉注入造影药，待肾脏收集系统显影。此方法方便，但在肾功能不正常时显露不清，而且显露时间较短。②输尿管逆行插管注入水或造影药，能清楚显示收集系统并适当扩张，有助穿刺成功，并可阻止小碎石进入输尿管——最常用；肾镜观察时见有输尿管做标志有助于镜下解剖位置的辨认，并可根据需要多次重复注入造影药，将收集系统显示清楚（图2－3）。
4．建立经皮肾穿刺造口通道 在已选好的穿刺点皮肤上做一小切口，用带针芯的穿刺针按拟定位置刺入收集系统，取出针芯，见有尿液流出为穿刺成功。将金属导丝经针鞘插入肾收集系统，并保持一定深度，最好能进入输尿管内，这样导丝在扩张通道过程中不易脱出和扭曲。
图2－3 输尿管逆行插管注入造影药，能清楚显示收集系统并适当扩张
放置好导丝后，退出针鞘，按由小至大的顺序用扩张管逐一沿导丝将穿刺道扩大到能插入肾镜或输尿管镜，退出扩张管，留置工作鞘和导丝（图2－4）。
5．碎石与取石 将镜经工作鞘放入肾脏收集系统内，观察找到结石并调整好工作鞘的位置，用碎石器将结石击碎后用取石钳钳出。在这个过程中，选择一期取石关键在于建立通道后没有明显的活动性出血，留置一条金属导丝作为安全导丝至关重要。万一工作鞘脱出可沿导丝再次进入肾脏收集系统内，如无安全导丝留置，工作鞘脱出后再次进入肾脏收集系统就很困难，往往需要重新穿刺造口。使用钳子钳夹结石时要注意不要将导丝夹在一起。在取石过程中，助手要固定好工作鞘和导丝，以免脱出。如术中出血明显，视野不清，可中止手术，放置肾造口管，待二期取石。二期取石一般在造口5～7天后进行，由于造口管的形成，不易出血，此时术野较清楚，不易损伤肾脏收集系统，较为安全。
图2－4 扩张管将穿刺道扩大到能插入肾镜，留置工作鞘
【可能发生的并发症】
1．术中出血 经皮肾镜手术过程中均有少量出血，发生大出血为1%左右，原因多为在扩张或取石时损伤肾动脉后支或撕裂肾实质所致。
2．腹腔邻近器官损伤 肾脏邻近器官较多，但经皮肾镜术仅见有损伤结肠的个别报道，0．2%左右，均能经非手术方法治愈。
3．气液胸 在第12肋下穿刺造口极少发生胸腔积气（液），除非穿刺针进入过高。
4．肾收集系统穿孔。
5．术后出血 延迟出血发生在术后3周内，发生率约1%左右，原因有感染、假性动脉瘤、动静脉瘘等。
6．术后发热与感染 术后发热一般在48小时内消退，如体温超过39℃可给予解热镇痛药物，如对乙酰氨基酚（扑热息痛），并保持引流通畅，预防感染。
【预防及处理措施】
1．术中出血 穿刺要选在第12肋缘下1～2横指近腋后线处，能经肾外后侧“无血管区”进入收集系统，穿刺入路偏中易伤及肾动脉分支，取石时要注意勿误夹肾组织，出血量较多时可中止手术，置入肾造口管并闭合，压迫止血，出血一般可在数分钟内得到控制，待择期手术。如无效应考虑开放手术止血或肾动脉栓塞。
2．腹腔邻近器官损伤 穿刺时要注意肾后侧可能有结肠，特别是曾接受过开放手术的病人。
3．胸腔积气（液） 在处理上盏结石及肋间穿刺入路时，即使通过胸腔放进工作鞘后操作，只要术后置合适的造口管，仅有少量气液进入胸腔，均可自行吸收。
4．肾收集系统穿孔 一般肾盏穿孔临床意义不大，必要时再放置输尿管内支架管。
5．术后出血 多经非手术治疗治愈。如果出血量大或多次发生出血，需考虑开放手术或肾动脉栓塞。
（祖 强）
【专家点评】
经皮肾镜取石术的优点：①对病人的创伤小，有利于保护肾功能；②可重复进行手术；③出血量少；④取石术的成功率高。
1955年Goodwin提出经皮肾镜造口方法，开创了非开放手术的经皮肾镜技术。随着穿刺造口术经验的累积和技术改进，经皮肾镜取石术经历了标准式经皮肾穿刺造口取石和经皮肾穿刺微造口取石的两个阶段。标准的经皮肾镜取石术使用肾镜，镜身较粗，在24F左右，造口通道要扩张至24F以上，有一定的损伤和大出血的发生率。而经皮肾穿刺微造口取石术是使用输尿管硬镜操作，造口通道扩张至14F便能将输尿管镜插入肾收集系统内观察，所以也称经皮肾造口输尿管镜取石术。对复杂性肾结石可进行多通道穿刺处理，输尿管镜可顺利进入输尿管上段治疗输尿管结石。目前，经皮肾穿刺造口通道在18F以下称为微造口。现在生产厂家将肾镜镜身亦趋向细小方向改进，有16F的肾镜出现用于经皮肾穿刺微造口的手术。
（张 磊）
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