Basic technique of ureteroscope
【技术要点】
1．术前应注意排除本项技术的禁忌证，减少失败带来的不良影响。
2．尽可能在术前掌握输尿管走行特征，整个操作过程应尽量保持直视下进行，减少盲目和暴力动作，常规放置输尿管导管或导丝作为指引插管。
3．操作完成后应放置输尿管支架管，减少并发症的发生。
【适应证与禁忌证】
1．治疗适应证
（1）输尿管结石和肾集合系统的结石。
（2）肾盂输尿管连接部或其他输尿管狭窄部的腔内切开。
（3）输尿管肿瘤的局部活检和切除。
（4）输尿管异物的取出，如输尿管支架管等。
2．诊断适应证
（1）膀胱镜检正常而脱落细胞学发现恶性细胞的诊断。
（2）对于尿路移行细胞癌病人的定期复查。
（3）不明原因的肉眼血尿和影像学提示的可疑占位病变。
3．禁忌证
（1）未被纠正的全身出血性疾病。
（2）伴有严重高血压、糖尿病及心功能不全。
（3）泌尿系统感染急性期。
（4）下尿路梗阻病人，如尿道狭窄、前列腺增生症等致置镜不能。
（5）膀胱挛缩。
（6）输尿管开口和输尿管壁狭窄经扩张后输尿管镜仍不能通过者。
（7）输尿管扭曲或狭窄，估计输尿管镜无法通过者。
【应准备的器材】
1．输尿管镜。
2．可控液压灌注泵。
3．导丝。
4．输尿管导管和支架管。
5．其他辅助器械如：活检钳、碎石仪器等。
6．视频摄像系统，床边X线系统（C形臂）。
【操作顺序】
1．术前准备 术前应检查所有辅助工具，导丝，套石篮，取石钳，碎石器，输尿管导管，双J内支架。床边X线系统应具备电视监视器并带有记忆图像能力，该图像应较清晰，辐射量低。X线球管应设置在手术床下，手术者应做好严密的X线防护，以免长时间的放射线照射带来的伤害。
2．麻醉与体位 首选硬膜外麻醉，也可采用静脉镇静麻醉。骶麻或局麻，尤其适合女性病人及部分输尿管下段结石病人。
一般采用截石位。有报道采用健侧下肢抬高，患侧下肢下垂的截石位有利于输尿管镜操作（图3－1）。
3．穿刺步骤
（1）插管：膀胱镜下插入导丝或输尿管支架管至肾盂，可利用支架管行逆行肾盂造影，显示出上尿路的轮廓（图3－2、图3－3）。
图3－1 输尿管镜常用体位示意图
图3－2 插入导丝或输尿管支架管至肾盂
图3－3 利用支架管行逆行肾盂造影
（2）输尿管管口扩张：是否需扩张，取决于输尿管内径的大小，许多小口径（如7～9F）的可弯性或硬性输尿管镜，在检查时不需扩张。多数人认为术前应常规扩张。包括：用大口径输尿管导管；金属探子；气囊扩张（图3－4）。
图3－4 用大口径输尿管导管扩张输尿管口
（3）进镜：扩张后开始直视插入输尿管镜，进入输尿管口常常比较困难，可利用输尿管镜套入导丝或托起导丝后，做180°目镜旋转的窥镜入镜方法插入，有时还需要第2条导丝的协助。输尿管镜在前进时应该一直处于直视下，已置入肾盂的导丝起到了一个很好的内引导作用，持续的灌注带有扩张作用，使输尿管镜能毫不费力地前进。操作轻柔，不能过度施压于镜鞘，避免输尿管黏膜撕脱（图3－5）。
图3－5 输尿管镜在前进时应处于直视下，已置入的支架管或导丝起到引导作用
（4）镜下操作：输尿管镜在行进时，可提高灌注液体高度或使用特殊器械如灌注泵来增加输尿管的口径或伸直输尿管。这些方法增加了输尿管内压，有可能将结石又冲回肾内。用液电碎石时，应选择高压瞬间陡峭的脉冲，能减少空穴气泡效应，从而较少输尿管的损伤。碎石时不要把压力完全施向结石，而产生医源性损伤。
碎石最理想的结构是所有结石碎块的最大径线都在5mm以下。如果碎石块稍大，可用取石钳或套石篮取石（图3－6），但要小心其锐利的边缘；在儿童的输尿管下段取石时，尤为小心不要损伤输尿管膀胱连接部。在电灼输尿管表浅性肿瘤或其他病灶时，注意不要过深，否则会导致管壁全层缺血坏死，瘢痕形成，甚至肿瘤细胞种植到腹膜后。另外，在做逆行输尿管或输尿管肾盂连接部狭窄切开时，一定要切开全层，切开前要了解清楚切开位置与后腹膜大血管的距离，以免损伤。
图3－6 结石碎块径线小于5mm时可用取石钳取石
图3－7 术后放置输尿管支架管
（5）退镜，置入输尿管支架管（图3－7）：一直认为输尿管镜术后放置输尿管支架管有利于保护患肾安全，充分引流，并利于再次操作等优势。近期由于细输尿管镜的应用，需要行输尿管扩张的病人明显减少，手术时间也显著下降。对于无并发症的输尿管镜手术，没有必要常规置管。
【可能发生的并发症】
1．术中并发症 包括由于狭窄不能插入的情况应在术前充分阐明；而输尿管穿孔或撕脱，是输尿管镜最严重的并发症之一。与长时间操作和取较大及局部粘连较重的异物有关。
2．术后并发症 包括血尿、肾绞痛、尿路感染，应严密观察对症治疗。
【预防及处理措施】
1．术中应注意预防为主的原则。治疗取决于损伤的程度和部位，下段或者损伤小可留置支架或输尿管导管，多数情况下需行肾造口，供尿流改道或引流。同时使用抗生素预防感染；而中上段输尿管撕脱严重常需开放手术治疗，且修补较为困难，可考虑肠代输尿管，自体输尿管移植或肾自体移植。
2．术后并发血尿、肾绞痛、尿路感染，应严密观察对症治疗；如后期发生输尿管狭窄，可考虑内置支架或行气囊扩张，如无效果应行手术治疗，避免引起肾功能的损害。
（祖 强）
【专家点评】
自1984年Goodman等首先报道，应用经尿道输尿管镜技术处理输尿管远端疾病后，输尿管镜技术在泌尿外科的应用越来越广泛。它在对输尿管疾病及部分下尿路疾病的诊治中体现出创伤小、效果好和安全性高等优点。
1．诊断方面 输尿管疾病因管腔小、位置深等特点，采用临床常用的检查方法诊断输尿管阴性结石、息肉、肿瘤等梗阻性疾病及不明原因血尿等往往难以达到满意的诊断效果，而输尿管镜可以直视下结合活组织检查明确诊断。
2．治疗方面 许多传统的开放手术逐渐被输尿管镜技术取代，特别对输尿管下段结石，采用输尿管镜直接取石或联合腔内碎石的治疗成功率达90%以上，疗效接近或优于体外震波碎石。当结石局部包裹、结石下方伴发息肉或狭窄时，输尿管镜能同时治疗息肉与狭窄。近年来随着双J管内引流应用的增多，双J管远端上移至输尿管内的现象时有发生，对这类无法经膀胱镜取出者，均采用输尿管镜一次取出。对输尿管狭窄病人，采用输尿管镜联合扩张囊扩张或内切开治疗，效果好、损伤小、并发症少。
操作的关键是进镜、上推窥镜时保持管腔清晰，操作时视野清晰。一般是先经输尿管镜插入3F输尿管导管，采用上挑法在输尿管导管引导下进镜。镜体插入过程要注意几个生理狭窄。操作过程中必须保持视野清晰，只有看清导丝及管腔后才能推进镜体。正常输尿管黏膜呈淡红色，一旦看到银白色网状纤维切忌再推镜，此时多易穿孔。输尿管内一般无大血管，当出现视野不清时，可用导管经操作孔放至出血处引流，持续冲洗，出血多可停止，切忌盲目入镜。但在输尿管开口内上方有一小动脉，操作时一旦出血，应予以电凝止血，否则不易凝结。
处理输尿管结石时，若结石停留处呈现息肉样改变，可先行电灼，直径在0．5cm内的结石直接用鳄鱼嘴钳钳出。较大结石先经气压弹道碎石后再将较大结石取出，小结石用水冲出。进行气压弹道碎石时，探头不应抵紧结石，只需轻触结石即可。当看到上段结石时，为减少结石向上移位或进入肾盂的机会，改变体位成头高位，减少液体灌注量及压力。
输尿管镜用于输尿管或尿道狭窄时，先将导丝或细输尿管导管穿过狭窄处，在导丝引导下利用输尿管尖端扩张狭窄处，或结合扩张囊进行扩张后，再将输尿管镜体强行通过狭窄段，若瘢痕坚硬，亦可用输尿管镜切开刀或用钩型电极电灼瘢痕组织。一般在狭窄段不长，瘢痕不重的炎性狭窄时成功率较高。
应用输尿管镜取输尿管异物时，当看到双J管时，距离保持在约1．5cm灌注生理盐水，充盈展开输尿管腔后放入异物钳，张开异物钳并钳夹双J管，连同输尿管镜一同退出。
儿童应用输尿管镜时应注意的问题：10岁以下儿童，除非有适宜的儿童手术床和腿架，一般取仰卧位即可，这样可以减少或避免髋关节脱位之虞，10岁以上儿童在成人手术床上取截石位比较安全。对10岁以下儿童应避免反复多次进镜，而且操作时间不宜过长，以避免对壁段输尿管造成永久的损害而产生输尿管反流。建议6岁以下儿童，最好采用6．0～7．5F输尿管镜。儿童内支架尽量选用合适的型号。
3．并发症的预防 国内报道应用输尿管镜的并发症发生率约为2%～8%，常见并发症包括输尿管穿孔、撕裂、假道形成等。并发症的发生与术前对适应证的掌握、技术熟练程度和器械的准备有关。为此，操作时应注意保持视野清晰，避免强行操作，盲目抽推导管，注意输尿管正常生理弯曲，沿导管推镜。术中不宜反复进镜，术后常规留置输尿管内支架1～8周。此外尚需良好的麻醉效果以保证输尿管的松弛。
（杨 勇）
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