Transurethral resection of bladder tumor
【技术要点】
1．手术中应避免膀胱过度充盈，否则膀胱壁将会被撑薄，易穿孔。另外，膀胱过度充盈时，膀胱前壁靠近膀胱颈的部位会成为视觉死角或盲区，遗漏病变。可将冲洗进水开至一半，出水时全开，避免过度充盈。
2．切除范围要求距肿瘤2cm膀胱黏膜，切除深度达深肌层。
3．术中术者将另一只手的示指伸入直肠或阴道托起膀胱后壁可有助于电切的进行。同样，压迫下腹部耻骨上区也会利于切除膀胱前壁的肿瘤。
4．对于多发性肿瘤，应遵循先小后大、先易后难的原则进行。
5．在切除闭孔反射区域的肿瘤时应采取点切的方式，即短暂接通电流后迅速断开，同时不要将电切环伸出电切镜鞘太多，这样即便发生闭孔反射，也不会造成严重的膀胱穿孔。
6．对输尿管周围肿瘤，可先置入双J管，以免损伤输尿管开口，术后引起输尿管梗阻。
【适应证与禁忌证】
1．适应证 表浅的Ta、T1、T2a膀胱变移上皮细胞癌。
2．禁忌证
（1）严重的心血管疾患。
（2）凝血机制明显异常。
（3）非变移上皮肿瘤（如腺癌、鳞状细胞癌等）。
（4）膀胱有急性炎症时。
（5）因各种原因而不能取膀胱截石位者。
（6）有尿道狭窄而不能置入电切镜者。
【应准备的器材】
1．电切镜、高频电发生器和冷光源（图4－10）。
2．电子成像系统。
图4－10 电切镜及电切刀
【操作步骤】
1．术前准备
（1）了解病人的全身情况。对患有心血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病等，应尽可能在术前予以纠正。
（2）纠正可能存在的凝血机制异常。
（3）作膀胱镜检查，以了解膀胱内肿瘤的情况，必要时需行肿瘤活检。特别注意肿瘤与输尿管口的关系，确认是否可以进行电切术。
（4）准备足够的冲洗液，一般病人可选用5%葡萄糖溶液、甘露醇、1．5%甘氨酸溶液或蒸馏水。
2．体位、麻醉与消毒
（1）体位：采用膀胱截石位。
（2）麻醉：低位腰麻一般可以满足绝大多数TUR－Bt手术的需求，极少数情况需要全麻。
（3）消毒：消毒使用刺激性较小药液，如氯己定、碘伏等。消毒会阴部及周围皮肤，铺无菌巾。准备无菌台放置器械。
3．操作步骤
（1）置入电切镜后，首先应仔细检查整个膀胱，确定肿瘤的位置、大小、数目及分化情况（是否有蒂，是否随冲洗液的流动漂动，表面是否有坏死、钙化灶等）。
（2）从肿瘤表面开始进行切除，逐渐将肿瘤切除（图4－11A、B、C）。对于较小的有蒂肿瘤可以从根部直接切除（图4－12）。对于有细蒂的大肿瘤，也应先切碎肿瘤，再做根部的切除，以便于肿瘤取出（图4－13）。
图4－11 经尿道电切中等大小带蒂乳头状瘤
图4－12 从根部直接切除肿瘤
图4－13 切除肿瘤，再做根部切除
（3）继续切除肿瘤基底部，深度约为半个电切环的厚度，达深肌层。将这部分肿瘤标本收集，另送病理，判断肿瘤分期。
（4）切除肿瘤周围部分正常黏膜，根据肿瘤的大小，范围为1～2个电切环的宽度。
（5）仔细电灼整个切除面，可以超出切除范围1～2个电切环的宽度。
（6）收集切除下的肿瘤标本，检查无活动出血后，退出电切镜。
（7）尿道内放置三腔Foley尿管，止血满意者可不必持续冲洗膀胱，如切除范围较大，可接生理盐水冲洗。
【可能发生的并发症】
1．膀胱穿孔 膀胱壁薄又过度充盈时，有引起膀胱穿孔的可能。尤其是电切膀胱侧壁的肿瘤而出现闭孔神经反射时容易发生，应特别注意。
2．出血 较常发生在大的肿瘤。这是由于从肿瘤表面开始切除止血不完全的缘故。
3．术后继发出血 一般发生在术后5～7天。
【预防及处理措施】
1．膀胱穿孔 先行闭孔神经封闭。小的穿孔给予留置导尿管即可，大的穿孔则需急症手术修补穿孔。
2．出血 彻底切除肿瘤和术中仔细止血是预防术后出血的关键。
3．术后继发出血 出血量少，一般不需要处理；出血量大时，则需要再次用电切镜止血或行开放手术止血。
【专家点评】
膀胱癌是泌尿外科最常见的肿瘤，是一种自然病程多样的疾病，分为浅表性膀胱癌和浸润性膀胱癌。一般来讲，局限于黏膜（Ta－Tis）和黏膜下（T1）的浅表性膀胱癌占75%～85%，浸润性膀胱癌占15%～25%。而浅表性膀胱癌中，大约70%为Ta期病变，20%为T1期病变，10%为原位膀胱癌。90%以上的膀胱肿瘤为移行细胞癌（TCC），其他的肿瘤包括鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌等。膀胱变移细胞癌具有易复发的特点，过去采用膀胱部分切除或膀胱全切的开放手术治疗，都对病人造成较大的痛苦，生活质量降低。相比之下，经尿道膀胱肿瘤切除术具有对病人打击小、术后恢复快的特点，不会造成肿瘤腹壁种植，反复手术也不增加难度。在正确选择手术适应证并熟练掌握手术技术的基础上，TUR－Bt可以达到与膀胱部分切除相同的治疗效果且明显提高病人生存质量，是目前治疗早期膀胱变移细胞癌及良性膀胱肿瘤的首选方法。
（史立新）
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