Transurethral laser resection of bladder tumor
【技术要点】
1．激光具有较为精细的气化和切割作用，输出功率为20～70W，可调。
2．调整红色激光光斑位置。首先在距肿瘤基底周边0．5～1．0cm左右环形或半环形气化切割开正常黏膜及黏膜下层，确定切除范围。
3．如果肿瘤较小，可在黏膜下层直接切除肿瘤，然后再切除肿瘤基底部肌层至浆膜层，若肿瘤体积较大，则先分块切除浅表瘤体，然后再对肿瘤基底部全肌层进行分层分块切割，直至达到浆膜层。
4．其余要点同经尿道膀胱肿瘤电切术。
【适应证与禁忌证】
1．适应证 小而多发的表浅肿瘤或已达拇指大小的肿瘤和地毯样伸展的T1～T2期没有转移的肿瘤。
2．禁忌证
（1）严重的心血管疾患。
（2）凝血机制明显异常。
（3）非变移上皮肿瘤（如腺癌、鳞状细胞癌等）。
（4）膀胱有急性炎症时。
（5）因各种原因而不能取膀胱截石位者。
（6）有尿道狭窄而不能置入膀胱镜者。
【应准备的器材】
1．激光手术治疗系统和激光光纤（图4－14）。
图4－14 激光发生装置
2．激光切割镜Storz公司，Fr26．5、25°。
3．电视监视成像系统。
【操作步骤】
1．术前准备
（1）了解病人的全身情况。对患有心血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病等，应尽可能在术前予以纠正。
（2）纠正可能存在的异常凝血机制。
（3）作膀胱镜检查，以了解膀胱内肿瘤的情况，必要时需行肿瘤活检。特别注意肿瘤与输尿管口的关系。
（4）冲洗液可用甘氨酸溶液、生理盐水。
2．体位、麻醉与消毒
（1）体位：采用膀胱截石位。
（2）麻醉：局麻或骶麻。
（3）消毒：消毒使用刺激性较小药液，如0．5%的碘伏、氯己定等。消毒会阴部及周围皮肤，铺无菌巾。准备无菌台放置器械。
3．操作步骤
（1）置入膀胱镜后，首先应仔细检查整个膀胱，确定肿瘤的位置、大小、数目及分化情况（是否有蒂，是否随冲洗液的流动漂动，表面是否有坏死、钙化灶等）（图4－15）。
图4－15 置入膀胱镜后，观察膀胱肿瘤的范围、大小
（2）从肿瘤表面取活检标本，以免肿瘤过小，激光气化后无足够标本送病理。
（3）将内置激光光纤靠近肿瘤，激光对准肿瘤及其周围2cm左右范围的膀胱黏膜，以一定功率（根据不同激光设置）进行气化、切割，直至膀胱壁可见清晰肌纤维（图4－16）。
（4）将突入膀胱腔内的肿瘤完全切除，将切除下的肿瘤标本收集。
（5）行创面基底及创缘活检，另送病理，判断肿瘤分期。
（6）检查无活动出血后，退出膀胱镜。
（7）尿道内放置三腔Foley尿管，止血满意者可不必持续冲洗膀胱，如切除范围较大，可接生理盐水冲洗。
图4－16 气化切割黏膜及黏膜下层
【可能的并发症及预防处理措施】
1．膀胱穿孔 由于顶部膀胱壁薄，且紧贴腹膜，有可能出现膀胱穿孔进而造成腹膜穿孔。术后经腹腔穿刺引流及保留尿管后膀胱穿孔可愈合。
2．余并发症同膀胱肿瘤电切术。
（陈文政）
【专家点评】
激光可以产生有效的组织凝固和气化及止血效果。由于其良好的止血作用，手术操作几乎在无血视野下进行。同时，由于其能量可以大量被水吸收，热损伤主要在表层组织中产生，从而使组织穿透深度限制在0.5～1.0mm，手术较安全。与TUR－Bt相比，激光尚有如下优点：
（1）激光能量无电场效应，不会刺激闭孔神经，可以避免闭孔神经反射，因此不会造成膀胱穿孔、尿外渗等严重并发症；
（2）激光有良好的止血效果，损伤小，恢复快，老年高危病人也可以接受此手术；
（3）手术操作较TUR－Bt容易掌握；
（4）激光所需内镜设备简单；
（5）激光能量能迅速热化和摧毁神经纤维，减少了局麻手术时引起的不适，对于女性与不宜采用腰麻和全麻的病人可以采用局麻完成手术。是一种有发展前景的微创治疗方法。
（何学酉）
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
