耻骨上膀胱造口术

Suprapubic Cystostomy

【技术要点】

1．术中应探查膀胱内腔。

2．膀胱壁上的动脉出血，必须立即结扎出血，以免回缩再出血。

3．分离腹膜反折时，应避免分破，以防漏尿，污染腹腔。在膀胱空虚、挛缩、破裂时应防止将腹膜当作膀胱而误切入腹腔。一旦分破腹膜，应立即缝合。

4．导尿管需自膀胱及腹壁切口高位引出，以防长期引流后膀胱挛缩。

【适应证与禁忌证】

1．适应证

（1）膀胱内手术（如取膀胱结石、异物），切除带蒂的膀胱肿瘤、膀胱憩室以及膀胱损伤修补等。

（2）尿潴留。

（3）经膀胱切除前列腺或行尿道会师术后。

2．禁忌证

（1）心肺并发症严重或一般状况较差，不能耐受手术。

（2）下尿路梗阻可用其他手术方法解决者。

【应准备的器材】

常规手术器械。

【操作步骤】

1．术前准备

（1）术前控制泌尿系感染。改善全身情况如出血、休克、水电解质平衡失调等。

（2）下腹部、腹股沟及外阴部备皮，用肥皂水及温水清洗，用苯扎溴铵消毒。

（3）术前将导尿管置入膀胱，冲洗后，用冲洗盐水充盈，导尿管留置，末端钳夹。

2．体位　仰卧位略头低脚高位。

3．麻醉　硬膜外麻醉或局部麻醉。

4．操作步骤

图6－1　显露膀胱

（1）耻骨上正中切口，长6～10cm，将腹直肌与锥状肌向两旁分开，直达膀胱前间隙（图6－1）。显露膀胱前壁用纱布裹手指向上钝性分离腹膜前脂肪与腹膜反折，显露出有纵行血管的膀胱前壁（图6－2）。在膀胱前壁稍高位置的中线两旁，用两把组织钳夹住，提起膀胱壁，在两钳之间用注射器穿刺，抽吸出充盈膀胱的盐水后切开膀胱（图6－3）。做膀胱造口术时切开1～2cm，可容手指探查即可，其他手术可酌情扩大。溢出的灌洗液用吸引器吸尽。

（2）探查膀胱用手指伸入膀胱内探查，明确病变情况，如有可能，应同时将病变去除（图6－4）。缝合膀胱前壁将气囊导尿管、伞状或蕈状导尿管置入膀胱切口内。分两层缝合膀胱壁（图6－5）。内层用2－0铬制肠线全层间断缝合（在无肠线的情况下，也可采用丝线间断缝合肌层，但不可穿过黏膜层，以免导致术后结石形成）；外层再以4－0号丝线间断缝合，导管经腹壁切口的上角引出。用生理盐水冲洗切口，在膀胱前间隙置一引流，由腹壁切口的下角引出（图6－6）。逐层缝合腹直肌前鞘、皮下组织和皮肤。缝腹直肌时，可在膀胱顶部固定一针，以免膀胱挛缩。导尿管需用皮肤缝线环绕结扎固定，以免脱出。

图6－2　向上分离腹膜反折

图6－3　切开膀胱前壁

图6－4　手指在膀胱内探查

图6－5　置入导尿管，缝合膀胱前壁

图6－6　膀胱前间隙引流，缝合切口

【可能发生的并发症】

1．血管损伤　手术时易损伤膀胱壁上血管。

2．腹膜损伤　分离腹膜反折时，易撕破腹膜；在膀胱空虚、挛缩、破裂时易将腹膜当作膀胱而误切入腹腔。

3．膀胱出血　因手术创伤等因素可能会导致术后膀胱出血。

4．膀胱感染　因留置尿管易导致感染。

5．膀胱结石　因尿管本身作为异物并且易引起感染，所以容易导致结石形成。

6．膀胱挛缩　长期留置尿管引流会导致膀胱挛缩。

【预防及处理措施】

1．血管损伤　膀胱壁上的动脉出血，必须立即结扎出血，以免回缩再出血。

2．腹膜损伤　分离时动作应轻柔、仔细，在膀胱空虚、挛缩、破裂时应防止将腹膜当作膀胱而误切入腹腔。一旦分破腹膜，应立即缝合。

3．膀胱出血　行膀胱冲洗，如膀胱内出血不止，冲洗液中可加入少许0．03‰麻黄碱，常可达到止血目的。

4．膀胱感染　保持引流袋一定要低于膀胱水平，以防止尿液回流膀胱造成感染。每2日更换引流袋1次，每月更换引流管1次。

5．膀胱结石　嘱咐病人多饮水。

6．膀胱挛缩　若长期留置尿管应嘱咐病人出院后夹闭尿管，定时放开尿管。

（王忠新）

【专家点评】

耻骨上膀胱造口术是在膀胱内手术时包括膀胱肿瘤、膀胱结石以及膀胱损伤修补手术时引流尿液的一种简单有效的方法。特别是在严重骨盆骨折病人或既往有膀胱手术史的病人中，耻骨上膀胱穿刺往往容易造成膀胱周围脏器损伤，此时开放式的耻骨上膀胱造口术是一种安全的手术方式。

切口选择耻骨上正中切口。分离腹膜反折时，应避免分破，以防漏尿，污染腹腔。在膀胱空虚、挛缩、破裂时应防止将腹膜当作膀胱而误切入腹腔。一旦分破腹膜，应立即缝合。导尿管需自膀胱及腹壁切口高位引出，以防长期引流后膀胱挛缩。另外耻骨上膀胱造口管于术后10日内应注意防止脱出，以免尿外渗至周围组织。

如需长期留置造口管，应每月更换1次。留置期间定期（1周至少3次）用温生理盐水冲洗膀胱，以防堵塞和感染。

（蔡　伟）