前列腺穿刺活检术

Prostate needle biopsy

【技术要点】

1．术前应进行血清PSA检测及前列腺直肠指诊，对可疑病例进行经直肠前列腺超声及磁共振（MRI）检查。

2．避免同一部位反复穿刺，容易引起出血及组织块不完整。

3．总数不宜超过10块，过多的损伤也易引起出血及感染。近有报道认为，行13点穿刺活检，将有助于提高穿刺活检的阳性率。

4．术中穿刺应避免靠近中央，以减少对尿道的损伤。术后多饮水可减轻血尿。

5．经直肠穿刺一般不需要使用麻醉剂，这是因为直肠壁没有对锋利针敏感的疼痛神经纤维分布。但在穿刺过程中应避免碰到肛门括约肌，因肛门括约肌有很多疼痛神经纤维。也有报道说，术前将利多卡因糊剂灌入直肠，将有助于减轻术中疼痛。

【适应证与禁忌证】

1．适应证

（1）直肠指诊（DRE）触及硬结，怀疑肿瘤。

（2）经直肠前列腺B超（TRUS）检查发现异常回声，怀疑肿瘤。

（3）血清前列腺特异性抗原（PSA）＞10．0ng/ml。

（4）DRE或TRUS可疑异常，PSA在4．0～10．0ng/ml。

（5）用于邻近器官肿瘤侵犯前列腺的鉴别诊断。

（6）用于转移性肿瘤的鉴别诊断。

2．禁忌证

（1）心肺并发症严重，不能耐受手术。

（2）存在不能纠正的严重感染。

（3）局部粘连较重。

【应准备的器材】

1．超声仪，可选用平面及扇扫双切面直肠探头，5～10MHz（图7－1）。

图7－1　直肠超声显示穿刺针位置及形态

2．自动活检穿刺枪（一般取组织长度1．75cm），18号Tru－cut穿刺针。或直接使用弹簧支撑的活组织检查探针。在探头左侧或右侧附加一个穿刺引导装置（即穿刺架）（图7－2）。

图7－2　自动活检穿刺枪示意图

【操作步骤】

1．术前准备　术前2天口服诺氟沙星（氟哌酸）0．2g，每天3次。或甲硝唑0．2g，每天3次。术前清洁灌肠，减少或避免术后感染。

2．体位　可根据病人健康状况和医师习惯，取左侧卧位或胸膝卧位（图7－3）。

3．穿刺部位

（1）标准6点法：将前列腺分为左右两侧，分别于每侧前列腺的底部、中部、尖部各穿刺1针（图7－4）。

（2）12点法：在标准6点系统穿刺法的基础上，再分别于前列腺外侧外周带底部、中部、尖部各穿刺1针，共12针，将内侧区与外侧区组织分别送病理检查（图7－5）。

（3）13点法：在标准的经直肠超声引导6点前列腺系统穿刺活检术的同时，增加在前列腺的中间部位间隔穿刺3点，在前列腺两侧旁正中线的远侧各间隔穿刺2点，共13点（图7－6）。

图7－3　病人穿刺体位（左侧卧位）

图7－4　标准6点法

图7－5　12点法

图7－6　标准13点法

4．穿刺步骤　在经直肠超声引导下，选用横断面或斜冠状切面，在腺体两侧的顶、中、尖部各取1针，重点对准后外侧，共6点，每条所取组织长1.75cm。然后对可疑病变部位（DRE及超声怀疑的结节部位），进行穿刺获取标本活检，根据情况取组织标本2～4条。穿刺顺序由6点区域至结节，及被破坏的部位，根据需要可进入前列腺顶部、尖部，甚至内腺靠近移行带穿刺（图7－7）。

5．重复穿刺　第1次前列腺穿刺结果阴性，在以下（1）～（4）情况需要重复穿刺：

（1）第1次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN。

（2）PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD。

（3）PSA 4～10ng/ml，复查f/t PSA或PSAD值异常，或直肠指检或影像学异常。

图7－7　前列腺穿刺活检透视示意图

（4）PSA 4～10ng/ml，复查f/t PSA、PSAD、直肠指检、影像学均正常。严密随访，每3个月复查PSA。如PSA连续2次＞10ng/ml或PSAD＞0.75/ml·年应再穿刺。

（5）重复穿刺的时机：2次穿刺间隔时间尚有争议，目前多为1～3个月。

（6）重复穿刺次数：对2次穿刺结果阴性，属上述（1）～（4）情况者，推荐进行2次以上穿刺。

（7）如果2次穿刺结果阴性，并存前列腺增生导致的严重排尿症状，可行经尿道前列腺切除术，将标本送病理进行系统切片检查。

【可能发生的并发症】

1．血尿、血便，极少数人出现血精。

2．感染：术前不做或不很好地做肠道准备，术后感染的机会将明显增加。严重者可引起败血症，高热达40℃以上，血培养多为大肠杆菌。这是经直肠穿刺时，穿刺针将细菌由直肠经直肠壁带入前列腺，而进入血流引起菌血症的结果。

3．尿频、排尿困难。

【预防及处理措施】

1．血尿、血便、血精　一般在1～3天内消失，术后可多饮水，不需要特殊处理。

2．感染　应重视术前肠道准备。术前、术后应用抗生素。

3．尿频、排尿困难　避免同一部位反复穿刺，术中穿刺应避免靠近中央，以减少对尿道的损伤，严重排尿困难应导尿或行膀胱造口术。

（郭　刚）

【专家点评】

前列腺系统穿刺活检术作为诊断前列腺癌的主要手段在临床上已得到广泛应用。自1989年Hodge等提出经直肠超声引导6点前列腺系统穿刺活检术诊断前列腺癌以来，由于该术式同传统的经直肠示指引导的前列腺结节穿刺活检术相比显示出明显的优越性而渐被多数学者接受，被称为前列腺穿刺活检术的“金标准”。理想的前列腺系统穿刺活检术式应该是以最小的创伤达到最佳的临床诊断效果。

对于伴发明显BPH的前列腺癌病人，标准6点系统穿刺法的穿刺针实际经过前列腺后方受压变薄的外周带及增大的移行带，穿刺组织条中含少部分后方外周带及大部分移行带组织，所取到的外周组织较少，好发于外周带的肿瘤病灶可能被漏诊，6点系统穿刺阳性诊断率会随着前列腺体积增大而下降。为此，许多单位采用了增加穿刺点以提高前列腺癌检出率的各种方法，穿刺位点数由6点到20余点不等而未能统一，穿刺点数及分布越多，前列腺癌病灶被检出的概率越大，但穿刺点越多，引起并发症的可能性就越高。

如何提高前列腺癌穿刺检出率而不增加穿刺并发症发生率，是一个值得讨论的问题。相对而言，经直肠超声引导6点前列腺系统穿刺活检术对病人的创伤较小，但对前列腺癌的漏诊是临床医师难以接受的。而对所有可疑前列腺癌病人均行经直肠超声引导12点或13点前列腺系统穿刺活检术亦非最佳选择。对可疑前列腺癌病人，在以下情况可行12点或13点穿刺术较适宜：

（1）前列腺体积较大者；

（2）PSA水平轻度升高者；

（3）初次穿刺活检阴性、PSA持续升高者；

（4）可疑隐匿前列腺癌病人。

（高江平）