深静脉血栓主要的治疗方法

急性肺源性心脏病（acute cor pulmonale）简称急性肺心病，主要由于来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环引起肺动脉主干或其分支广泛阻塞，并伴发广泛肺小动脉痉挛，使肺循环受阻，肺动脉压急剧升高，超越右心所能负荷的范围，从而引起右心室急性扩张和急性右心衰竭。

肺血栓性栓塞（pulmonary thromembolism，PTE）是急性肺源性心脏病最常见的病因。目前仍有不少人认为PTE是一种少见病，但实际上是常见病，病死率高，然而绝大多数又是可以治疗的，且大多数经正确治疗的病人预后较好。因此，提高对该病的认识具有重要意义。

【病因和发病机制】

1．周围静脉血栓　有70%～95%是由于深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动脉及其分支。原发部位以下肢深静脉为主，占90%～95%；腋下、锁骨下静脉也可有血栓形成；盆腔静脉血栓是妇女肺血栓栓塞的重要来源，多发生在妇科手术、盆腔疾患等。

2．右心血栓　少数血栓来自右心室或右心房，肺动脉内发生血栓更为罕见。

3．癌栓　癌细胞经血循环转移至肺，引起弥漫性肺小动脉栓塞浸润，造成肺动脉管腔进行性狭窄与阻塞。

4．其他　气体栓、脂肪栓、虫卵栓以及羊水栓等短时间内大量进入静脉或右心腔，均可使肺动脉急剧升高，发生急性右心衰竭。

【临床表现】

1．症状　小的肺栓塞可无症状，或有发热、短暂气急、胸痛、心悸和血压下降等。当大块或多发性肺梗死时，病人常突感呼吸困难、明显发绀、窒息、心悸、剧烈咳嗽和咯血。病变累及胸膜时，可出现剧烈胸痛。由于左心排血量的明显减少，导致血压急剧下降，病人出现烦躁不安、颜面苍白、大汗淋漓、四肢厥冷，甚至休克。呼吸困难是最重要的临床症状，可伴有发绀，呼吸浅速，频率可达40～50／min。因冠状动脉供血不足，使心肌严重缺氧，常出现胸闷和胸骨后疼痛。多有中等程度发热。当有肺梗死或充血性肺不张存在时，可出现咯血。晕厥往往提示大的肺栓塞存在，与脑供血不足有关。巨大肺栓塞可导致休克，甚至猝死。

2．体征　肺大块梗死区域叩诊浊音，呼吸音减弱或伴有湿啰音。病变累及胸膜可出现胸膜摩擦音或胸腔积液的体征。心率增快，心浊音界扩大，胸骨左缘第2～3肋间肺动脉段区浊音增宽、搏动增强。肺动脉瓣区第2心音亢进，可闻及收缩期和舒张期杂音。三尖瓣区可闻及收缩期杂音及舒张期奔马律。可出现心动过速、早搏、心房扑动、颤动等心律失常。右心衰竭时，心浊音界扩大，颈静脉怒张、肝大并有疼痛及压痛，可出现黄疸。急性期下肢水肿多不明显。

【辅助检查】

1．血液检查　白细胞计数正常或升高。血沉增快。血清乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶可增高。血清胆红素可升高，PaO2多数降低。

肺动脉血栓栓塞者D－二聚体浓度水平升高，但阳性结果的特异性较差，动静脉血栓形成、感染、手术、外伤、心肌梗死、脓毒血症、肿瘤、怀孕、心力衰竭、肾衰竭等和年龄≥80岁，D－二聚体水平均可升高。因此该检查的特异性较差，主要利用其高敏感性用于PTE的排除诊断。

2．心电图检查　大多数有心电图异常改变，如传导障碍（包括电轴右偏、电轴左偏、不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞），ST－T改变，心律失常（室性早搏、房性早搏和心房颤动）。典型的急性肺源性心脏病心电图表现包括SⅠQⅢTⅢ，完全性右束支传导阻滞，肺型P波或电轴右偏。

3．X线　①浸润阴影，肺部有斑片状阴影，盘状肺不张，多数分布两肺下叶，右侧多见，并好发于后基底段，数天内可消失。②局限性或普遍性肺血流减少，表现为肺纹理减少和肺野透亮度增加。③肺梗死的典型形态为楔状或截断的圆锥体，位于肺的外周，底部与胸膜相接，顶部指向肺门，下肺肋膈角区多见。④肺动脉高压征象，右肺下动脉逐渐增粗，横径＞15mm，外周的肺纹理突然变纤细，或突然终止，如残根样。⑤一侧膈肌抬高，肺动脉造影可出现充盈缺损或肺动脉截断现象，可确诊肺栓塞。

4．肺扫描　用放射性131I、113mIn、99mTc、87mSr或11　C等标记锝人血清大颗粒聚合清蛋白静脉注入进行肺扫描，扫描缺损反映为肺栓塞。此法敏感性高而特异性差。

5．肺通气／灌注扫描　Vn／Q0可诊断为肺栓塞。

6．螺旋CT肺动脉造影有助于肺栓塞的诊断。

【诊断和鉴别诊断】

1．诊断　突然发作剧烈胸痛、呼吸困难、窒息、心悸、发绀、晕厥和休克，尤其发生在长期卧床或手术、分娩后以及心力衰竭的病人，应考虑肺动脉大块栓塞引起急性肺源性心脏病的可能。如体温升高、咯血、胸痛和出现血性胸腔积液等。结合肺动脉高压的体征、心电图、胸部X线、肺扫描、螺旋CT肺动脉造影及多普勒超声检查下肢深部静脉血栓性静脉炎等结果可作出诊断。选择性肺动脉造影是确诊本病的手段。

2．鉴别诊断　急性心肌梗死，胸骨后压榨性或窒息性疼痛，疼痛向左肩部或左上肢放射，疼痛与呼吸无关。心电图有特征性进行性改变，血清心肌酶谱变化。PTE的成功治疗必须建立在早期准确诊断的基础上。PTE处理程序，见图3－1。

【治疗】

1．一般治疗　保持病人镇静，绝对卧床休息、吸氧。有严重胸痛时可用吗啡5～10mg皮下注射，昏迷、休克、呼吸衰竭者禁用；或用罂粟碱30～60mg肌内注射。纠正急性右心衰竭及心律失常、支气管痉挛。为减低迷走神经兴奋性，防止肺动脉和冠状动脉反射性痉挛，可静脉内注射阿托品0．5～1mg，如不缓解可每1～4h重复1次，也可罂粟碱30mg，皮下、肌内或静脉注射每小时1次。甚至可用异丙肾上腺素或苄胺唑啉。应避免应用洋地黄，如需应用，宜从小剂量开始。

图3－1　肺血栓栓塞治疗

如有休克应予补液，抗休克常用多巴胺200mg加入500ml葡萄糖液内静滴，右旋糖酐也可作为主选的扩容剂，而且还具有抗凝，促进栓子溶解和降低血小板活性。

病人应避免突然用力，尤其大便时，由于腹腔压力突然增高，易使深静脉血栓脱落。必要时可酌情给予通便药或作结肠灌洗。

2．抗凝治疗　肝素疗法，大块肺栓塞溶栓后应静脉应用普通肝素。给药速度根据体重调整，目标APTT是对照值的1．5～2．5倍。在无低血压、休克和右心功能不全的肺栓塞病人可用低分子肝素代替普通肝素。防止复发性血栓栓塞是PTE治疗中很重要的问题，一般PTE病人在应用肝素1周后，应开始口服抗凝药，至少与肝素重叠用药4d。华法林起始剂量为每天2～3mg，根据INR调整剂量。有效治疗应使INR达到2．0～3．0。

3．溶栓治疗　溶栓主要用于2周内的新鲜血栓栓塞。主要用链激酶、尿激酶、重组组织纤维溶酶原激活药进行溶栓治疗。

4．外科手术　主要有肺动脉栓子摘除术、静脉内血栓摘除术、腔静脉阻断术等。

5．介入治疗

【转院要求】　拟似病人应及时转往有治疗条件的上级医院，进行及时有效的治疗。

【预防及病人教育】　积极防止静脉血栓形成或血栓性静脉炎的发生。低分子肝素可显著降低深静脉血栓形成和肺栓塞的发生率。病人术后应尽早下床活动，进行适当的体力活动。需长期卧床者应在床上作深呼吸、屈肢或登车式运动，并经常翻身或变动体位，以保持静脉血流通畅。腹带或绷带不宜过紧，局部压迫时间不宜过长，以免阻碍膈肌活动及下肢静脉回流。及时发现静脉血栓形成和血栓性静脉炎，必要时可口服阿司匹林75～150mg／d，予以预防。如已发生可进行华法林抗凝治疗。

（纪　霞　纪　仰）