肺炎球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）也称肺炎链球菌肺炎，是由肺炎链球菌引起的急性肺部感染，为最常见的细菌性肺炎，在社区获得性细菌性肺炎中居首位。临床上起病突然、寒战高热、胸痛、咳嗽和血痰等。
【病因和发病机制】 肺炎链球菌为革兰阳性球菌，属兼性厌氧菌，涂片中常成对、短链或单个排列，属链球菌科的链球菌属，习惯上称为肺炎球菌，旧称为肺炎双球菌。
20%～40%的健康人鼻咽部可分离出肺炎球菌，在冬春季节呼吸道疾病流行期间，健康人呼吸道带菌率可达40%～70%。当呼吸道防御功能受到损害时肺部清除机制不能及时清除吸入的细菌，从而导致感染。免疫力低下是发生肺炎的诱因。
【临床表现】
1．症状 多数病人在发病前有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、上呼吸道病毒感染史，半数左右的病例有上呼吸道感染的先驱症状。
（1）全身感染中毒症状：起病多急骤，常有畏寒、寒战、发热，体温可在数小时内升达39～41℃，多为稽留热。全身酸痛、乏力，头痛、口角或鼻周出现单纯疱疹。少数病人，特别是年老体弱者，上述症状可不明显，甚至起病即表现为休克。
（2）呼吸系统症状：早期干咳，渐有少量黏痰、脓性黏痰或咳典型的铁锈色痰，可痰中带血；患侧胸痛，咳嗽或深吸气时加重，下叶肺炎可刺激膈胸膜，放射至肩部或下腹部，甚至误认为急腹症、冠心病心绞痛或心肌梗死。
（3）其他症状：食欲缺乏，可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻；累及脑膜时可表现意识模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄等。
2．体征
（1）一般体征：急性热病容，面颊绯红、鼻翼扇动、皮肤灼热、干燥、口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛出现发绀；有败血症者，可出现皮肤、黏膜出血点、巩膜黄染；累及脑膜时，可有颈抵抗及布氏征、巴氏征阳性；心率增快，与体温平行。与体温不平行者，可能有中毒性心肌炎出现，有时可表现心律不齐；可有肠胀气；上腹部压痛则提示炎症可能累及膈胸膜；严重感染可并发休克，血压下降或测不出。
（2）典型的肺实变体征：病侧呼吸运动减弱，胸廓形态可正常，并发中、大量胸腔积液时，可有病侧胸廓饱满；病变部位语颤增强，可触及胸膜摩擦感；叩诊浊音或实音；听诊病变部位有支气管呼吸音，语音增强，可闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音，尤其是水泡音和捻发音多见。
由于肺炎球菌荚膜特异抗体在体内逐渐形成，肺炎的自然病程1～2周以后，体温可逐渐减退；使用抗生素可使体温在1～3d内恢复正常。病人其他症状和体征亦逐渐消失。
3．并发症
（1）感染性休克：严重的败血症、毒血症、年老体弱者并发感染性休克，临床表现高热，也可体温不升、四肢厥冷、多汗、发绀、血压下降、尿量减少。
（2）中毒性心肌炎：心率增快与体温不成比例，或体温下降后仍有心动过速，表现心律失常，如早搏、阵发性心动过速或心房纤颤，甚至心力衰竭。
（3）脑膜炎：严重的败血症或毒血症时，出现中毒性脑膜炎或化脓性脑膜炎，病人出现意识障碍，如谵妄、昏迷等，神经系统检查可发现脑膜刺激征，脑脊液检查可明确诊断。
（4）机化性肺炎：个别病人肺泡内的纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞形成，导致实变的纤维化，形成机化性肺炎。
（5）胸膜炎：绝大多数病人均并有纤维素性胸膜炎，病人表现胸痛，胸腔积液达中大量时体格检查发现相应体征，个别病人如继发其他的化脓性细菌感染，可并发脓胸。
【辅助检查】
1．胸部X线 病变在充血期表现为肺纹理增多，或局限于一个肺段的淡薄、均匀阴影，透视易漏诊；实变期可见大片均匀致密阴影，典型的分布限于肺段或肺叶，大多数为片状；消散期，肺部阴影密度逐渐减低，透亮度逐渐增加，呈散在的、不规则的片状阴影，有时可呈斑点或条索状，最后在2～3周内完全消散。机化性肺炎的征象为外形不整齐，内容不均匀的致密阴影。病变多为单发，下叶常见，偶可同时累及多叶，极少数可出现支气管肺炎征象。
2．血常规 白细胞计数一般在（15～30）×109／L，中性粒细胞可以超过80%，并有核左移，或细胞内见中毒颗粒；白细胞计数减低者预后差。
3．痰 涂片革兰染色可见成对或短链状排列的阳性球菌，并见多量中性粒细胞，可作出初步诊断。痰培养24～48h可得阳性结果。血培养阳性率不高，仅在病程早期短暂的菌血症时或并发败血症时，血培养阳性。
【诊断和鉴别诊断】
1．诊断 有典型症状、体征的病例，经过胸部X线检查，可作出初步诊断，结合病原菌检查，确诊不困难；年老体弱、继发于其他疾病，或呈灶状肺炎改变者，临床表现常不典型，病原菌的检查是确诊本病的主要依据。
2．鉴别诊断 本病需与干酪性肺炎、其他病原体引发的肺炎、急性肺脓肿及肺癌等相鉴别。肺炎伴有胸痛时，需与渗出性胸膜炎、肺梗死鉴别。下叶肺炎有时出现腹部症状，应以X线和其他检查与膈下脓肿、胆囊炎、胰腺炎和阑尾炎等进行鉴别。
【治疗】
1．抗生素治疗。
2．支持治疗，如卧床休息，进食足够蛋白质、热量、水和维生素。
3．注意观察呼吸、心律、脉搏、体温、尿量，防止可能发生的休克。给氧，若病情严重，PaO2＜8．0kPa，发绀明显并不断加重，可建立人工气道及机械通气辅助治疗。
4．明显胸痛者，可给予止痛药，如可待因15mg，可缓解。
5．注意尽量不用阿司匹林或其他退热药，以免大量出汗，且打乱真实热型，引起临床错误判断。
6．腹胀、肠胀气较明显者，可用局部热敷和肛管排气，如有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应停服口服药，而用胃肠减压。
7．烦躁不安、谵妄者可口服地西泮（安定）5mg或水合氯醛1～1．5g，不可用抑制呼吸的镇静药。
8．并发症的治疗
（1）肺外感染：经适当抗生素治疗后，高热一般在24h内消退，或在数天内呈分散性下降，如体温再升或3d内仍不退热者，应考虑有肺外感染，如脓胸、心包炎、关节炎等；持续发热的其他原因还有混杂细菌感染、药物热或其他并存的疾病。
（2）胸腔积液：10%～20%可并发胸腔积液，应及时抽液明确其性质。单纯的浆液纤维蛋白性胸腔积液，在适当的抗生素治疗下，随肺炎的消散而吸收；并发脓胸，应积极排脓并局部加用抗生素，如青霉素等；慢性包裹性脓胸应考虑外科肋床切开引流。
（3）脑膜炎：静脉滴注有效抗生素；及时腰穿明确诊断；积极脱水，给氧保护脑细胞。
（4）感染性休克：①补充血容量。一般先给予低分子右旋糖酐或平衡盐液，以维持有效血容量、减低血液黏稠度、防止血管内凝血；有明显酸中毒者，给予4%碳酸氢钠200ml静脉滴注；血压、尿量、尿比重、血细胞比容和病人的一般情况可作为决定输液的指标，有条件可监测中心静脉压。②血管活性药物的应用。在输液同时，可加用血管活性药物以帮助恢复血压，保证重要脏器的血液供应。并维持收缩压在90～120mmHg，临床常用多巴胺加间羟胺静脉滴注。③控制感染。诊断明确者，加大青霉素剂量，每日可滴注1 000万U，或用第2、3代头孢菌素；对诊断尚不明确者，可用2～3种抗生素联合使用，兼顾革兰阳性、阴性细菌，待病因明确以后，再适当调整。④糖皮质激素的应用。对病情危重、全身中毒症状严重的病人，或经上述处理收缩压仍低于60mmHg时，在使用有效抗生素的前提下，可短期（3～5d）静脉滴注氢化可的松（100～200mg／d）或地塞米松（5～10mg／d）。⑤纠正水、电解质和酸碱失衡。治疗过程应及时监测酸碱和电解质的指标，发现问题及时纠正。⑥氧疗。感染性休克的病人均需给氧，严重的呼吸衰竭病人可行机械通气辅助治疗。
【转院要求】 同“社区获得性肺炎”。
【预防及病人教育】 同“社区获得性肺炎”。
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