慢性收缩性心功能不全

慢性心功能不全（chronic cardiac dysfunction）亦称慢性心力衰竭或慢性充血性心力衰竭，是各种原因引起的心脏病变最终导致的心功能失代偿表现，是临床常见的综合征。

【病因和发病机制】

1．病因　慢性心功能不全的病因复杂，其常见病因如下。

（1）心肌损害：如心肌缺血、心肌梗死、心肌炎、心肌病、心肌纤维化等。

（2）心肌代谢障碍：如维生素B1或维生素B12缺乏、贫血、代谢性疾病、中毒、电解质和酸碱平衡失常、内分泌障碍等。

（3）压力负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺梗死、慢性阻塞性肺部疾病等。

（4）容量负荷过重：见于瓣膜反流性疾病（如二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全）、心内分流性疾病（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等）、血容量增多（如甲状腺功能亢进症、贫血、动静脉瘘、维生素B1缺乏病、急慢性肾衰竭的无尿或少尿期、严重钠水潴留等）。

（5）心脏舒张功能障碍：如心脏压塞、缩窄性心包炎、梗阻型和限制型心肌病、高血压性心脏病、冠心病和心肌梗死早期、桶状胸伴心脏移位等。

2．诱因　心功能不全的常见的诱因有：①感染。尤其是呼吸道感染，其次是心内膜感染、全身感染等。②心律失常。各种快速性和缓慢性心律失常。③心脏负荷加重。如妊娠和分娩、输液过多过快、钠盐摄入过多等。④过度劳累、精神压力过重、情绪激动等。⑤环境气候的急剧变化。⑥合并甲状腺功能亢进症、贫血、肺栓塞等。⑦治疗不当。如洋地黄中毒、利尿药使用不当等，使用抑制心肌收缩力的药物，如维拉帕米、利血平及抗心律失常药物等。

3．发病机制和病理生理改变

（1）血流动力学异常：由于心脏舒缩功能下降和心脏前后负荷增加，致使心排血量下降或静脉系统淤血；主要表现为动脉系统血液灌注不足及体、肺静脉系统淤血。

（2）神经内分泌和细胞因子的激活：心力衰竭时，交感神经系统、肾素－血管紧张素系统、下丘脑－脑垂体系铳、细胞因子系统以及肽类信号系统被激活，它们在心力衰竭的发生、发展和恶化进程中，也起着重要作用。

（3）心肌损害和心室重构：原发性心肌损害和心脏负荷过重使室壁应力增加导致心室扩大和心肌肥大、心肌细胞死亡和纤维化。

【临床表现】　根据临床表现，可分为左心、右心和全心功能不全。右心功能不全多继发于左心功能不全，全心功能不全又称双侧心功能不全，临床上最常见。

1．左心功能不全　主要表现为肺循环淤血和心排血量降低综合征。

（1）肺循环淤血为主的症状：①呼吸困难。起初时表现为劳力性呼吸困难，休息后可缓解。随后可发生阵发性夜间呼吸困难，即病人入睡后1～2h后突感胸闷、气急而被迫坐起；有的伴有咳嗽、咳泡沫样痰，有的伴有支气管痉挛，两肺布满哮鸣音，类似支气管哮喘，故又称心源性哮喘。一般坐起后30min以上才缓解。病人为了减轻呼吸困难，常采取坐位或半坐位，称之为端坐呼吸。病情严重者可发展成急性肺水肿（详见“急性心功能不全”）。②咳嗽、咳痰和咯血。咳嗽是较早发生的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽可减轻或停止。痰液通常为白色泡沫状，有时带血丝。有肺水肿时，可有粉红色泡沫样痰。

（2）心排血量降低为主的症状：表现为疲乏无力、头晕、失眠、尿少、苍白、发绀、心动过速、血压降低等，病情严重者可出现心源性休克。

（3）体征：一般有心脏增大和原有心脏病的体征。心率常增快，心尖区闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第2心音亢进，双肺底闻及湿性啰音，有的伴有哮鸣音或干啰音，严重者有发绀。有的病人出现交替脉。血压一般正常，可有脉压减小。

2．右心功能不全　主要表现为体循环过度充盈，静脉压力增高，各脏器淤血、水肿及由此产生的各种以体循环淤血为主的综合征。

（1）症状：病人可有食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、尿少、夜尿及体重增加等。

（2）体征：①颈静脉怒张。肝颈静脉反流征阳性。②肝大和压痛。常发生于皮下水肿出现之前，可伴有黄疸及转氨酶升高。长期右心衰竭可引起心源性肝硬化，此时肝质地较硬，压痛和肝颈反流征反而不明显，常伴有黄疸、腹水和慢性肝功能损害。③水肿，首先出现于身体下垂部，故称重力性水肿。经常卧位者水肿以腰骶部为明显；站立者以脚踝内侧明显，傍晚明显，轻者休息一夜可消失；颜面部一般不发生水肿；晚期可出现全身性水肿。水肿为对称性、凹陷性。④胸腔积液和腹水。胸腔积液双侧多见，单侧以右侧多见，单侧左侧胸腔积液提示有肺栓塞可能。腹水多发生于病程晚期，多半与心源性肝硬化有关。⑤其他。胸骨左缘第3～4肋间可闻及舒张期奔马律；右心室显著扩大时可出现三尖瓣相对性关闭不全，并可出现颈静脉收缩期搏动和肝脏扩张性搏动。长期严重右心衰竭可出现发绀。

3．全心功能不全　此时左右心功能不全临床表现同时存在。由于右心功能不全的存在，左心功能不全的症状反而减轻。

【辅助检查】　可根据心力衰竭的可能病因做相关的检查。

1．心电图　可用以确定病人是否有心肌缺血、心肌梗死或心律失常。

2．胸部X线　主要用于了解病人心脏大小、肺淤血情况及原有肺部疾病信息。

3．心肌酶　主要检查肌酸磷酸：激酶同工酶（CK－MB）和心肌钙蛋白T（CTNT）或心肌钙蛋白I（CTNI），以确定病人是否有急性心肌梗死。

4．超声心动图　可发现心脏结构异常改变，如心腔扩大、射血分数降低、心脏瓣病变以及其他心脏改变。

5．核素心室造影及核素心肌灌注显像　可准确测定左室容量、LVEF及室壁运动、诊断心肌缺血和心肌梗死，鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病。

6．冠状动脉造影　可确定冠状动脉的具体狭窄部位、范围、程度等。

7．放射核素心肌灌注显像　了解心肌供血和心肌血流分布情况。若闭塞冠状动脉的相关分布区内无存活心肌，则提示不应对病人施行冠状动脉旁路移植术来改善心功能；否则可能使病情恶化或引起死亡。

【诊断和鉴别诊断】

1．诊断　诊断心功能不全时，首先应确诊病人有心脏病，然后根据临床表现、呼吸困难和心源性水肿等特点，一般不难做出诊断。诊断应包括基本心脏病的病因、病理解剖和病理生理诊断以及心功能分级。

目前采用纽约心脏病学会（NYHA）心功能不全的分级。

Ⅰ级：体力活动不受限。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。

Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻微日常活动即引起上述症状。

Ⅳ级：不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，任何体力活动都使症状加重。

NYHA心功能分级的心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别相当于我国的心力衰竭分度的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。

2．鉴别诊断　左心功能不全者应注意与支气管哮喘相鉴别。右心功能不全者应注意与肾性水肿、心包疾患和肝硬化、下腔静脉综合征所致的水肿、腹水等相鉴别。

【治疗】

1．消除诱因　如控制高血压，改善心肌缺血，预防和控制感染。在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流行性感冒和肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染。治疗肺梗死、心律失常，纠正贫血、电解质紊乱和酸碱平衡失调，控制快速性心房纤颤病人的心室率，治疗贫血、甲状腺功能亢进症和肾功能损害等。

2．减轻心脏负荷

（1）每日测量体重和记录尿量：若3d内体重突然增加2kg以上，说明有水钠潴留，需加大利尿药剂量。

（2）控制钠盐摄入：不必过于限盐，以防引起低钠血症；但应避免钠盐摄入过多，致使血容量增加，加重心脏负荷和加重水肿。轻度心力衰竭者盐摄入量应控制在2～3g／d，中至重度心力衰竭者＜2g／d。盐代用品因常富含钾盐应慎用，与ACEI合用时可致高钾血症。限水，血钠＜130mmol／L的心力衰竭病人，液体摄入量应＜2L／d。

（3）营养和饮食：宜低脂饮食，肥胖病人应减轻体重，要戒烟。对严重心力衰竭伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持，包括给予清蛋白。

3．利尿药的应用　利尿药是治疗心力衰竭最常用的药物，通过排钠排水对缓解淤血症状及减轻水肿效果显著。

（1）噻嗪类利尿药：以氢氯噻嗪（双氢克尿塞）为代表。可以25mg／次，每周2次、隔日1次、1～3次／d等不同剂量应用，最大剂量可用到100mg／d，分3次口服。

（2）襻利尿药：以呋塞米（速尿）为代表，作用于Henle襻的升支，在排钠的同时亦排钾。为强效利尿药，口服剂量20～200mg／d，分2～3次。效果不佳或病情危急可用20～40mg静脉注射。低血钾为其主要易发不良反应，故必须注意补钾。

（3）保钾利尿药：①螺内酯（安体舒通）。多与噻嗪类及襻利尿药同时应用。一般用20mg，3／d。②氨苯蝶啶。直接作用于远曲肾小管。排钠保钾，利尿作用不强，常与噻嗪类及襻利尿药合用。50～100mg，2／d。

4．β－受体阻滞药　β－受体阻滞药治疗心力衰竭已获肯定结果，作用机制是拮抗代偿作用增强的交感、儿茶酚胺系统，改善心脏重构，保护心肌细胞。此外，比索洛尔和卡维地洛（carvedilol）尚有扩张血管和抗氧化的作用。对于高血压、冠心病、原发性扩张型心肌病等原因引起的慢性心力衰竭疗效肯定。是治疗慢性心力衰竭的基础药物之一。所有慢性收缩性心力衰竭、NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级病情稳定及无症状心衰和NYHA心功能Ⅰ级病人均必须使用β阻滞药，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA心功能Ⅳ级病人需待病情稳定后，在严密监护下应用。

在具体用药过程中应注意以下几点。

（1）一般在首先使用利尿药和ACEI的基础上加用β阻滞药。心力衰竭症状较重的病人应待心力衰竭症状及体征改善后，再加用β阻滞药。

（2）β－受体阻滞药要尽早开始使用，不要等待其他疗法无效时才用，因病人可能在延迟用药期间死亡。应从小剂量开始用药，例如比索洛尔（康可）1．25 mg，1／d，美托洛尔（倍他乐克）6．25mg，3／d，卡维地洛3．125mg，2／d，每隔2～4周剂量加倍，并达到目标剂量；如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。β阻滞药的目标剂量为：比索洛尔10mg，1／d，美托洛尔50mg，3／d，卡维地洛25mg，2／d。

（3）β－受体阻滞药治疗心力衰竭发挥疗效较慢，常需2～3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。不良反应常发生在治疗早期，但一般不妨碍长期用药；故短时期内无效或病情轻微加重时，不宜自行停药。

（4）部分心力衰竭病人用药过程中，病情明显加重，此时应减量β－受体阻滞药或停药，待心力衰竭症状改善后再使用β－受体阻滞药。

（5）β－受体阻滞药需长期甚至终身服用。

（6）β－受体阻滞药的禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率＜60／min）、二度以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）、明显液体潴留（需先利尿，达到干体重后再用）。

5．血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）　ACEI是治疗心力衰竭的基础药物之一，也是治疗心力衰竭的基石。NYHA心功能Ⅰ～Ⅳ病人及有或无冠心病病人均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受，而且需无限期的终身应用。治疗慢性心力衰竭的ACEI口服剂量及用法，见表4－1。

表4－1　治疗慢性心力衰竭的ACEI口服剂量及用法

ACEI宜从小剂量开始，逐步增加剂量，直至达到目标剂量；一般每隔1～2周剂量倍增1次。有低血压史、糖尿病、氮质血症以及服用保钾利尿药者，递增速度宜慢。在ACEI增量过程中如出现低血压或低灌注（如肾功能变化、脑缺血症状：眩晕、晕厥）时，应首先将利尿药减量；停用其他对心力衰竭无价值的扩血管药，如α－受体阻断药、钙拮抗药、硝酸盐制剂等。肾功能轻度异常（尿素氮≤12mmol／L，肌酐≤200μmol／L，血钾＜5．5mmol／L），仍可继续应用。本品不宜用于肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和低血压病人。用药过程中应监测血压、肾功能和血钾。不宜与保钾利尿药合用，以防引起高钾血症。

ACEI的禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应、无尿性肾衰竭或孕妇。以下情况须慎用：双侧肾动脉狭窄、血肌酐水平＞265．2μmol／L、血钾＞5．5mmol／L、收缩压＜90mmHg、左室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病）。

6．AngⅡ受体阻断药（ARB）　目前认为：①ARB可预防心力衰竭发生；②心肌梗死后LVEF低但无心力衰竭者，不能耐受ACEI可用ARB；③对LVEF低但无心力衰竭者，不能耐受ACEI可用ARB；④对已有心力衰竭病人ARB可用于不能耐受ACEI者；ARB亦可用于替代ACEI作为一线治疗；⑤常规治疗后心力衰竭症状持续存在且LVEF低下者，可考虑加用ARB。ARB亦能引起低血压，高血钾及肾功能损害恶化。ARB用药注意事项同ACEI。治疗慢性心力衰竭的ARB口服剂量及用法，见表4－2。

表4－2　治疗慢性心力衰竭的ARB口服剂量及用法

7．神经内分泌抑制药联合应用

（1）β－受体阻滞药与ACEI联合应用：两药合用较单一用药可进一步降低心力衰竭病人的病死率。两药合用时各自使用中等剂量，即可获得如同大剂量联合应用时疗效，而且还减少了不良反应，故建议两药中等剂量联合应用。两药合用时先后顺序并不重要，关键是两药合用才能发挥最大效益；一般是在应用低或中等剂量ACEI的基础上，及早加用β－受体阻滞药，既易使临床状况稳定，又能早期发挥β－受体阻滞药降低猝死作用和两药协同作用。

（2）ACEI与醛固酮受体拮抗药联合应用：可进一步降低慢性心力衰竭病人的病死率。

（3）ACEI与ARB联合应用：在不同的临床试验中，二者合用治疗心力衰竭效益的结果报告不一。根据VALIANT试验结果，急性心肌梗死合并心力衰竭的病人，不宜联合使用这两类药物。

（4）ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗药三者联合应用：三者联合应用的安全性证据尚不足，且会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险，故不能推荐三者合用。ACEI与醛固酮受体拮抗药联合应用优于ACEI与ARB联合应用。

（5）ACEI、ARB与β阻滞药联合应用：目前尚无足够临床试验证据表明三者联合应用对心力衰竭或心肌梗死后病人不利。

8．强心药

（1）洋地黄类药物：地高辛对心力衰竭病死率无下降作用，故不主张早期应用。洋地黄的最好适应证是心力衰竭合并快速性心房纤颤（加用β阻滞药对控制运动时的心室率效果更佳）；对慢性收缩性心力衰竭经ACEI（或ARB）、β－受体阻滞药和利尿药（加用醛固酮受体拮抗药）治疗后，仍有症状的病人，可加用地高辛；即便是慢性心力衰竭急性加重，也不应将地高辛作为首选的治疗药物；重症心力衰竭者，可将地高辛与ACEI（或ARB）、β－受体阻滞药和利尿药同时应用。

建议地高辛采用0．125～0．25mg／d的维持量疗法，如为控制房颤的心室率，可采用较大剂量0．375～0．50mg／d。70岁以上，肾功能减退者宜用0．125 mg，1／d或隔日1次。地高辛中毒时，其血清浓度常是治疗浓度的2～3倍。但中毒与非中毒病人的血药浓度常有重叠，故判断时应结合临床加以分析。

禁忌证和慎用情况：①伴有窦房传导阻滞、二度或高度房室传导阻滞应禁用，除非已安装起搏器。②急性心肌梗死后特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用。③与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β阻滞药）合用时应谨慎。奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地高辛合用时，可使地高辛血药浓度增加，应予注意。

不良反应：主要不良反应有心律失常（早搏、房速伴房室传导阻滞、室速、房室传导阻滞等）、胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）、神经精神症状（视觉异常、定向力障碍、昏迷及精神错乱）。在地高辛浓度达2．0ng／ml以上及合并低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时，更易出现上述不良反应。

（2）非洋地黄类强心药：仅用于慢性心力衰竭急性加重时。常用药物有多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等，仅能产生短期血流动力学效应，长期应用疗效难以维持，使病死率上升。一般心力衰竭病人不建议使用，对慢性心力衰竭病人即使在进行性加重阶段，也不主张长期间歇静脉应用。对心脏移植前终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭，可短期应用3～5d。

多巴胺小剂量（250～500μg／min）时，主要发挥正性肌力作用，而血管收缩作用不明显。大于10μg／（kg·min）时，主要显示外周血管收缩作用。

多巴酚丁胺增加心率和收缩外周血管的作用均较弱，因而优于多巴胺；常用剂量为100～250μg／min。1个疗程一般为3～5d。

米力农的用法：负荷量2．5～3mg静脉注射，继以20～40μg／min静脉滴注，1日总量不超过1．13mg／kg。1个疗程一般为48～72h。

9．血管扩张药　血管扩张药仅用于慢性心力衰竭急性加重期，可应用硝酸甘油或硝普钠。硝酸甘油可舌下含化或喷雾吸入，每5～10min　1次；静脉滴注，起始剂量为5～10μg／min，可渐增至100～200μg／min。硝普钠每分钟10μg静脉滴注，每5～10min增加滴速1次，直至达到满意疗效或滴速达50～250μg／min。

10．治疗心律失常　心力衰竭合并室性心律失常治疗要点：①β－受体阻滞药用于心力衰竭可降低心脏性猝死率，单用或与其他药物联合可用于持续或非持续性室性心律失常。②抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室速，胺碘酮可作为首选。③无症状、非持续性室性心律失常（包括频发室早、非持续性室速）不建议常规或预防性使用除β－受体阻滞药以外的抗心律失常药物（包括胺碘酮）治疗。④Ⅰ类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常，增加病死率，应避免使用。⑤胺碘酮可用于安置ICD病人，以减少器械放电。

心力衰竭合并房颤的治疗要点：①心力衰竭合并房颤采用复律及维持窦性心律的治疗价值尚末明确，因而目前治疗的主要目标是控制心室率及预防栓塞合并症。β－受体阻滞药、洋地黄制剂或二者联合可用于心力衰竭合并房颤的心室率控制，如β－受体阻滞药禁忌或不能耐受，可用胺碘酮；应用洋地黄控制心室率也是合理的。②胺碘酮可用于复律后维持窦性心律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物，如有条件也可用多非力特。③心力衰竭伴阵发性或持续性房颤或曾有血栓栓塞史病人，应予华法林抗凝治疗。

11．抗凝药

（1）心房颤动、心内有血栓者应使用华法林抗凝治疗，并使INR维持在2～3之间。

（2）心力衰竭伴明确动脉粥样硬化疾病，如冠心病或心肌梗死后、糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证的病人必须应用阿司匹林（75～150mg／d）。

（3）窦性心律者不能除外心内有血栓或超声心动图示左室收缩功能明显降低，可考虑抗凝治疗。

（4）单纯扩张型心肌病病人不需服用阿司匹林。

12．休息和适度运动　长期卧床易致静脉血栓形成和肺栓塞、直立性低血压、虚弱等。急性发作期或病重期应完全卧床，以免加重心脏负荷；但应多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。病情缓解后，应鼓励稳定性心力衰竭病人适当做动态运动（以步行运动为主），以不引起疲乏感为准，但要避免过长运动；运动锻炼可以改善病人的峰值氧耗量，提高运动耐量和生活质量，降低病死率和再住院率。

13．心理治疗　压抑、焦虑和孤独在心力衰竭恶化中发挥重要作用，也是心力衰竭病人死亡的主要预后因素。综合性情感干预（包括心理疏导），可改善心功能状态；避免焦虑、激动；必要时可酌情应用抗抑郁药物。

14．氧气疗法　吸氧用于治疗急性心力衰竭，对慢性心力衰竭病人并无应用指征，无肺水肿的病人，吸氧可导致血流动力学恶化；但若病人伴有睡眠呼吸障碍，夜间给氧可减少低氧血症的发生。