急性心功能不全

急性心功能不全（acute cardiac dysfunction）是由左心急性心脏病变引起的心排血量急剧显著减低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征。慢性充血性心力衰竭病人，亦可在某些因素诱发下（如快速性心房纤颤）发生急性心功能不全。

【病因和发病机制】　常见病因有：急性广泛性心肌梗死、急性重型心肌炎、严重扩张型心肌病、急性瓣膜反流（瓣膜穿孔、乳头肌功能不全或断裂）、室间隔穿孔、二尖瓣口阻塞（左房巨大血栓脱落、左房黏液瘤、严重二尖瓣狭窄）、高血压危象、严重心律失常（心室率＜35／min或＞180／min）等，原已有心脏病变者发生劳累、感染、妊娠或分娩、输血输液过多过快、心律失常等亦可出现急性左心衰竭。这些病因可导致心排血量急剧降低，左房压迅速上升，致肺静脉压升高，从而引起肺水肿或血压严重下降。

【临床表现】

1．症状　主要表现为肺水肿。病人突发呼吸困难、呼吸频速，每分钟达30～40次，鼻翼扇动，三凹征。病人取强迫坐位，极度烦躁恐惧、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、发绀。同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰，有时从鼻口涌出粉红色泡沫状液体。

2．体征　听诊两肺满布湿啰音或哮鸣音，心尖区闻及舒张期奔马律，P2亢进，心率增快。病人早期血压可升高，随病情进展，血压可下降，严重者出现心源性休克。此外，病人可有引起急性心力衰竭的原发性心脏病的相关体征。

【辅助检查】

1．心电图

2．胸部X线

3．心肌酶　检查项目最好包括CK－MB和肌钙蛋白，以确定病人是否有急性心肌梗死。

4．超声心动图　可发现心脏结构异常改变（心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜穿孔、乳头肌功能不全或断裂）、二尖瓣口阻塞（左房巨大血栓脱落、左房黏液瘤、严重二尖瓣狭窄）、室间隔穿孔、心脏瓣膜病变、赘生物以及其他心脏改变。

【诊断和鉴别诊断】　根据典型症状和体征，结合病史、心电图等，一般不难诊断。急性左心衰竭有时需与支气管哮喘鉴别，有大量粉红色泡沫痰和心尖部奔马律者有助于诊断心源性肺水肿。此外，急性左心衰竭还应与突发性气胸相鉴别，后者除呼吸困难外，当有病侧胸廓膨出、叩诊过清音或鼓音、呼吸音消失、气管移向健侧等临床表现。

【治疗】　急性心功能不全若延误诊断和治疗，可导致病人死亡。抢救急性心功能不全时，应让病人取坐位，吸入通过消泡沫剂的高流量氧，必要时注射吗啡。合理应用强心、利尿和扩血管药物，其中呋塞米（速尿）等襻利尿药可以起到决定性治疗作用。常用的治疗方法如下。

1．病人取坐位　一般病情较轻者尚可后仰，病情较重者需前倾位，双手支撑在床上。尽量让双腿下垂，以减少回心血量。

2．吸氧　有低氧血症的急性心力衰竭病人，维持氧饱和度在95%～98%的水平有助于防止外周脏器衰竭。首先可通过增加吸氧浓度的方法，如效果不佳可考虑应用无创性通气或气管插管机械通气。

3．吗啡及其类似物　吗啡能扩张静脉和动脉，减轻心脏前后负荷，并降低心率。可一次静脉注射3mg，必要时重复应用1次。

4．利尿药　呋塞米静脉用药方法见前述“慢性收缩性心功能不全”。本品除利尿效果外，尚有扩张静脉作用，故肺水肿的缓解常早于发挥利尿作用的时间。

5．血管扩张药

（1）硝酸酯类：可缓解肺淤血而不增加心肌耗氧量，应予首选。硝酸甘油与硝酸异山梨酯可以口服、吸入或静脉应用。用硝酸甘油与低剂量呋塞米合用的疗效优于单用高剂量呋塞米。用药方法见前述“慢性收缩性心功能不全”。

（2）硝普钠：适用于重度心力衰竭伴高血压危象，或症状严重且原有后负荷增加的病人。用药方法见前述“慢性收缩性心功能不全”。必须严密监测血压，根据血压调整合适的维持量。急性冠状动脉综合征病人应用硝酸酯类优于硝普钠，因后者可能引起冠状动脉窃血综合征。若病人收缩压低于100mmHg，应与多巴胺和多巴酚丁胺合用。

6．强心药　正性肌力药物：外周低灌注，尤其是合并低血压或心源性休克的病人可联合使用正性肌力药物，首选多巴胺。但应注意其增加心律失常的危险会抵消其改善血流动力学参数的作用，故应谨慎短期应用。多巴酚丁胺或多巴胺要使用中小剂量（用药方法详见前述“慢性收缩性心功能不全”）。但病人已经使用了β受体阻滞药，这样会抵消多巴酚丁胺或多巴胺的β受体兴奋药的作用，因而已使用了β受体阻滞药的病人使用磷酸酶抑制药会更合适。如米力农先给负荷量2．5～3mg静脉注射，继以20～40μg／min静脉滴注。洋地黄类主要适用于合并快速性心室率的房颤病人，应用毛花苷C（西地兰），可尽快控制心室率，缓解症状。

7．β－受体阻滞药　急性心力衰竭并非应用β受体阻滞药的指征，除非病人有持续性胸痛且应用吗啡无效，或有进行性心肌缺血、心动过速，可予以静脉注射美托洛尔。一般急性心力衰竭病人应病情稳定后，再在使用利尿药（必要时加用强心药）的基础上加用β－受体阻滞药和ACEI。急性舒张性心功能不全病人可给病人使用β－受体阻滞药。

8．其他治疗方法　BiPAP鼻罩式机械通气治疗可有效缓解病人呼吸困难症状。若急性左心功能不全与支气管哮喘难以鉴别时，可试用氨茶碱［常用剂量为0．25g，以葡萄糖溶液稀释后静脉注射，10min推完，继以0．5mg／（kg·h）的滴速维持；12h后减至0．1mg／（kg·h）；24h总量不宜超过1．0～1．2g］或氯丙嗪肌内注射5mg治疗。

【转院要求】

1．急性左心功能不全的病人应及时转到上级医院进一步诊治，但不要在无任何处理的情况下转院，因为病人可能会死于转院途中。

2．可先给病人高流量吸氧，注射吗啡，静脉注射呋塞米，静滴血管扩张药，待病情稳定后再转送到上级医院。

3．转送途中病人要取坐位、吸氧、保护静脉通道，有医护人员陪同。

【预防及病人教育】

1．大多数急性肺水肿病人都能找到诱发因素，如急性心肌梗死、快速性或缓慢性心律失常、输液过多过快、感染等，应予以及时处理。

2．高血压危象引起者应迅速降压。在治疗急性肺水肿的同时，应考虑对基本病因的治疗问题，如急性严重二尖瓣反流、室间隔穿孔、感染性心内膜炎伴瓣膜穿孔或严重反流、重度二尖瓣狭窄、肥厚性梗阻型心肌病、左房黏液瘤阻塞二尖瓣口等，应待血流动力学稳定后及时手术治疗。

3．有的病人采用手术或介入治疗可能也是治疗急性肺水肿的有效方法（如重度二尖瓣狭窄行急症二尖瓣分离术或球囊扩张术等）。

4．急性左心衰竭的病人病情稳定后，按慢性心力衰竭处理。详见本章第一节“慢性心功能不全”。

（宋文宣）