感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是病原微生物感染所引起的心内膜或邻近大动脉内膜的炎症。
【病因和发病机制】
1．病因 最常见的致病微生物是细菌，其次为真菌、立克次体、衣原体、病毒等。自身瓣膜心内膜炎者以链球菌最多见，其次为金黄色葡萄球菌、肠球菌、革兰阴性杆菌或真菌。急性者主要由金黄色葡萄球菌引起，其次为肺炎球菌、脑膜炎球菌、淋球菌等。亚急性者最常见的致病菌是草绿色链球菌，其次是葡萄球菌、革兰阴性细菌等。
2．诱发因素 致病菌来自身体其他部位的感染灶，如扁桃体炎、口腔炎、泌尿生殖道、胃肠道黏膜、皮肤感染以及手术或器械操作引起的菌血症，再引起心内膜炎。下列情况下细菌易进入体内：拔牙、导尿、内窥镜检术、刮宫、漂浮导管、气管插管、静脉插管、体外循环、腹膜透析、血液透析等。骨髓炎、肺炎、肾盂肾炎等也可成为感染来源。药瘾者使用未经消毒的注射器是导致右侧心内膜炎的主要致病途径。污染的人造瓣膜、缝合材料、器械和手术是引起IE的重要原因。
3．易患因素 心脏各瓣膜均可累及，以二尖瓣或主动脉关闭不全最常见；心内异物，如心脏手术和缝线、补片，人工瓣膜，起搏器电极及心内膜附壁血栓均可成为易感染处所。
二尖瓣关闭不全时，感染好发于心房面或瓣叶的左房内膜上；主动脉瓣关闭不全时，好发于主动脉瓣的的左室面和二尖瓣腱索上；室间隔缺损时，好发于室间隔缺损的右室面和肺动脉瓣的心室面。
4．病理生理改变 IE最常见于血流湍流和喷流区、瘢痕处和心内外因素所致内膜受损区，并在此基础上形成赘生物。细菌感染和赘生物可致瓣叶破损、穿孔、腱索断裂，感染局部扩散可致心肌脓肿，传导组织破坏，乳头肌或室间隔破裂和化脓性心包炎。赘生物脱落可导致周围血管栓塞，偶可致脓肿或动脉瘤。细菌血源性播散可形成菌血症或转移性脓肿。此外免疫系统被激活，可引起脾大、肾小球肾炎、关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎。心内膜炎一旦形成，就可引起心内膜或心瓣膜的损害，致使血液动力学进一步恶化。累及心肌或传导系统者，尚可出现新的心律异常。
【临床表现】
（一）常见的临床表现
1．全身症状 病人多有不同程度的不规则发热，体温在37．5～39℃，也可高至40℃以上，可呈双峰热型；有3%～15%的IE病人体温正常或低于正常。常伴有乏力、体重减轻、盗汗、进行性贫血（占70%～90%），病程较长的病人可出现全身疼痛、关节痛、背痛、肌痛。有的病人出现神经、精神改变，心力衰竭或低血压，肾衰竭。脾大，杵状指（趾）属晚期表现。脾大的发生与病程长短有关，约见于30%的病人，急性IE者少见。
2．心脏表现
（1）心脏杂音改变：表现为在原有杂音的基础上出现新的杂音或杂音的性质发生了变化，可由于赘生物形成，瓣叶穿孔或腱索断裂而产生。但发热、贫血、心动过速等亦可出现杂音改变，但其杂音强度改变罕有超过3级，且无突变特点。
（2）心力衰竭：其发生率高达67%，病死率高达59%。早期不发生，以后由于心瓣膜破坏、穿孔、乳头肌及腱索受累，发生瓣膜功能不全，便产生心功能不全或使原已存在的心功能不全加重。严重的二尖瓣反流、严重的主动脉瓣关闭不全、心肌炎症、局部脓肿、化脓性心包炎、心肌瘘管、心脏穿孔、乏氏窦瘤破裂、室间隔被脓肿穿破、大量微栓子造成的微栓塞以及较大栓子引起的冠状动脉栓塞等，均可以诱发心力衰竭。多瓣膜损害者预后极其严重，病死率高达97%，挽救病人生命的唯一办法是早期施行手术治疗。
（3）心律失常：发生房室传导阻滞者达15%～20%，系由感染侵犯房室束或束支所致。亦可发生室性早搏，少数发生心房纤颤。
（4）心包炎：少见，一般积液量不多，可由免疫反应或心力衰竭引起；偶见化脓性心包炎。
（5）乏氏窦瘤破裂：表现为主动脉瓣听诊区突然出现连续性杂音，病人出现进行性心力衰竭症状。
3．栓塞现象 栓塞多发生在发热开始后数日至数月内。但若有新的赘生物形成，仍可继续发生栓塞。赘生物大于10mm时，更易发生栓塞。常见的栓塞部位为脑、肾、脾、肠系膜、肢体、冠状动脉等。肺动脉栓塞表现为突然胸痛、气促、发绀或咯暗红色黏稠血痰。药瘾者所患右侧心内膜炎，易患肺栓塞。
4．小血管病变
（1）浅表损害：①瘀点，多见于颈、胸、口腔及眼结膜及四肢，为细小的红色或紫红色小点，有的其中心呈白或浅黄色。②条纹状指甲下出血。③杵状指（趾）。④Olsler结，位于指（趾）末节腹面，足底以大小鱼际处常见，呈红色或紫红色，略高于皮面，有明显压痛。⑤Janeway结，多见于手掌或足底的无痛性小结节。皮肤损伤可能是由微小的栓塞所致。
（2）内脏损害：①Roth点，系视网膜有中心灰白色的絮状出血区。②颅内如颅底细菌性动脉瘤及弥漫性脑膜脑炎。③肾病变，如显微镜下血尿，局灶性肾炎及球性肾炎。④心脏病变，如心肌炎，化脓性心包炎及心肌脓肿。
5．细菌性动脉瘤 最常发生于主动脉窦，其次为脑动脉、已结扎的动脉导管、腹部血管、肺动脉、冠状动脉和四肢等，一般见于病程晚期，以真菌性动脉瘤最为常见。动脉瘤若不压迫周围组织，一般无症状；但一旦破裂，即刻出现相应的临床表现，有的可以是致命性的。若病人出现不能解释的局限性头痛、局部压痛或有搏动性包块，则提示可能有动脉瘤存在。
6．神经精神方面的并发症 其致病原因为：①脑梗死，其中约半数为大脑中动脉及其分支受累；②细菌性脑动脉瘤，破裂出血后可出现症状；③脑出血，可由栓塞或动脉瘤破裂引起；④中毒性脑病，可有脑膜刺激症；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎。后3种情况多见于急性病人。神经精神方面的主要症状包括头痛、注意力不集中、淡漠、失眠、眩晕、烦躁、恶心、精神错乱、定向力障碍、幻觉、情感不稳定、人格或举止改变、共济失调、感觉障碍、偏瘫、半身轻瘫、双侧瘫、截瘫、失语、昏迷、颈项强直和周围神经病变等。
（二）急性和亚急性IE的临床表现
1．急性IE 病程多急骤凶险，迅速发展和恶化，如不及时有效治疗，多数于8周内死亡。
2．亚急性IE 临床特点是病情发展较慢，最终出现心功能不全，是常见死亡原因。
【辅助检查】
1．血培养 阳性培养结果不仅有助于确定诊断，而且通过药敏试验对选择有效抗生素具有重要意义。
2．其他检查
（1）血常规：常有贫血，白细胞计数正常或偏高，脾大明显的白细胞可偏低；偶有溶血现象。
（2）血涂片：可见异常组织细胞，为大吞噬细胞，白细胞若发现有被吞噬的细菌，则有助于亚急性IE诊断。
（3）血沉、血清C反应蛋白和免疫复合物、类风湿因子滴度、r球蛋白升高，补体降低。
（4）尿常规或肾功能：常有血尿及蛋白尿，晚期病人约1／3病人有肾功能不全。
（5）其他实验室检查：对疑有立克次体、衣原体、布氏杆菌及真菌感染病人，可做血清抗体试验；金黄色葡萄球菌的膜酸抗体测定等。
（6）心电图：一般无特异性改变。累及室间隔或瓣环的脓肿，可出现新出现的房室传导阻滞异常，束支阻滞或室性早博。
（7）影像学检查：包括X线、超声心动图、CT、MRI、放射性核素检查，对发现心脏及瓣膜病变、赘生物、肺淤血或肺水肿、肺栓塞、人造瓣膜异常摆动或移位、主动脉细菌性动脉瘤、脑梗死与脓肿和出血、瓣环异常、心肌脓肿及心包积液等，有重要诊断价值。
【诊断和鉴别诊断】
1．诊断标准 阳性血培养对本病诊断有重要价值。凡有提示细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病。
2．鉴别诊断 本病需与风湿热、系统性红斑狼疮、左房黏液瘤、淋巴瘤、腹腔内感染、结核病以及败血症等相鉴别。
【治疗】 IE的治疗包括一般治疗，手术治疗和抗生素治疗。治疗目的在于消灭病原微生物，矫正血流动力学异常。
（一）一般治疗
1．包括休息，加强营养，补充维生素，必要时输血，以增强机体免疫力。
2．对症治疗，包括心力衰竭、心律失常、栓塞等并发症的治疗。
（二）手术治疗
1．心脏瓣膜整复术。
2．人工瓣膜置换术。
3．人工心脏瓣膜再置换术。
4．右心IE可行单纯赘生物切除术、三尖瓣切除术。
5．心脏起搏器IE手术取出感染的电极导线，术前要尽可能延长抗生素的使用时间。
（三）药物治疗
主要指抗生素治疗。抗生素治疗包括早期治疗、复发的治疗及预防。
1．抗生素治疗原则 ①早期应用；②足量应用；③长疗程，一般疗程至少要维持4～6周；④选用杀菌抗生素；⑤必须用具有协同作用的抗生素联合用药；⑥静脉用药；⑦病原菌查明者应进行药敏试验，并根据药敏结果使用抗生素；⑧抗生素治疗无效、有生命危险者，应尽早手术治疗。
2．经验性治疗 多数病人在多次抽取血培养后即开始予以经验性治疗，待获得血培养结果后再调整用药。临床上多选用针对草绿色链球菌和肠球菌的抗生素。
3．根据致病菌选用抗生素治疗 选用抗生素时，应按照不同菌属对不同抗生素的敏感性正确选用抗生素进行治疗。
【转院要求】
1．凡发热持续2周以上、有心脏瓣膜病变表现，尤其是伴有前述皮肤、黏膜改变，贫血、脾大的病人，要考虑IE的可能性，要及时将病人转送到有条件的医院进一步明确诊断。
2．经验性使用抗生素治疗IE是血培养和药敏试验结果出来以前的一种治疗方法，这样使用抗生素的针对性较差，所以，凡是确诊IE的病人均应转送到上级医院做药敏试验。
3．有些IE病人可能出现严重并发症，需进一步明确诊断或需要外科手术治疗，故IE病人不要留在社区基层医院治疗。
【预防及病人教育】
1．预防性使用抗生素。对已有心脏病者，下列手术前应预防性使用抗生素：①牙科、口腔科或上呼吸道手术；②胃肠道、泌尿道生殖系手术；③心脏手术。
2．IE病死率高，治疗难度大；故早期诊断、及时有效治疗是改善病人预后的关键。
3．未经治疗的急性IE病人，均在4周内死亡。亚急性者的自然病史一般在6个月以上。在预后不良的因素中，以心力衰竭最为严重，其次为主动脉瓣损害、肾衰竭、由革兰阴性杆菌或真菌致病、瓣环或心肌脓肿、老年等。死亡原因为心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂和严重感染。治愈后5年存活率仅60%～70%。10%在治愈后数月或数年内再次发病。
4．一旦确诊为IE，一定要到具有心脏手术条件的医院住院治疗。
（赵东明）
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