肥厚性梗阻心肌病杂音

肥厚型心肌病（hpertrophic crdio myopathy，HCM）的重要特征是心肌肥厚，心室腔正常或变小，左心室血液充盈受限，舒张期顺应性下降。HCM伴有显著非对称性室间隔肥厚且引起左室流出道明显压力阶差或梗阻者，称之为肥厚型梗阻性心肌病。猝死是其主要危险，一般成人10年存活率为80%，小儿为50%，在高危病人中年病死率为4%～6%。成人死亡多为猝死；小儿则多死于心力衰竭，其次为猝死。

【病因和发病机制】　33%～55%的HCM病人有明显的家族史，遗传和基因变异的HCM占总发病率的60%以上。HCM发病还与遗传背景和环境因素相关。同一基因、同一位点变异不仅导致HCM，还可发展为扩张型心肌病，或直接发展为扩张型心肌病。

本病主要病理特征是左室（偶尔为右室）心肌肥厚，心肌肥厚可呈对称性或非对称性。主要病理生理改变为：①左室流出道梗阻；②舒张功能异常；③心肌缺血。

【临床表现】

1．症状

（1）呼吸困难：多于劳累后出现，可能与舒张性心功能不全和二尖瓣反流所致的肺淤血有关。

（2）胸痛：多于劳累后出现，疼痛性质与心绞痛相似，可能与心肌缺血有关。

（3）常见疲乏、头晕与晕厥，可能与活动或情绪激动时左室流出道梗阻加重及心排血量减少有关。

（4）心悸：可能与心功能减退和并发心律失常有关，约25%的HCD病人发生阵发性或持续性房颤。房颤时易发生心力衰竭死亡和脑卒中。部分病人可出现室性心律失常，还有的病人可出现缓慢性心律失常，如房室传导阻滞。

（5）心力衰竭：主要与舒张功能减退有关，并存的二尖瓣反流和心律失常可加重心功能不全的症状。

（6）猝死：是HCM的主要死因之一。猝死最多见于青少年或竞赛运动员的HCD病人。发生猝死的危险因素有：心搏骤停（心室颤动）、自发性持续性心动过速、家庭成员中未成年人猝死的记录、无原因可寻的晕厥、左室壁厚度≥30mm、异常负荷、运动后收缩压无变化或血压值升高低于25mmHg、动态心电图记录到非持续性心动过速。猝死的可能危险因素有心房颤动、心肌缺血、左室流出道梗阻、高危的基因变异以及参加竞争性体育训练或竞赛。

2．体征

（1）可有心浊音界扩大，心尖搏动向左下移位，有抬举性冲动。

（2）有流出道梗阻时，可于胸骨左缘下段第3～4肋间心尖区内侧闻及收缩中期或晚期喷射性杂音，向心尖而不向心底部传导，可伴有收缩期震颤。凡能增强心肌收缩力或减轻心脏负荷的措施，均能使流出道阻塞程度加重，因而使杂音强度增强；凡能减低心肌收缩力或增加心脏负荷的措施，均能使流出道阻塞程度减轻或消失，因而使杂音强度减弱。

（3）约半数病人可闻及二尖瓣瓣关闭不全的杂音，此杂音可随流出道阻塞程度加重（二尖瓣关闭不全加重）而增强，随流出道阻塞程度减轻（二尖瓣关闭不全减轻）而减弱。

（4）第二心音可呈反常分裂。

（5）第三心音常见于二尖瓣关闭不全的病人。

（6）部分病人最终出现左心衰竭症状和体征，如双肺湿性啰音和（或）哮鸣音。

（7）个别累及右室者，可出现肝大、水肿、颈静脉充盈等右心衰竭体征。

【辅助检查】

1．心电图检查

（1）左室肥厚或高电压；

（2）左胸导联（V1－V6）、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF导联可出现异常Q波，易误诊为Q波心肌梗死；

（3）ST段压低及巨大倒置T波（T＞1．0mV），以Ⅰ、Tv3－Tv6倒置最为明显，以误诊为心内膜下心肌梗死，且心尖肥厚型心肌病者常表现为倒置的T波Tv4＞Tv5；

（4）左心房波异常，见于1／4的病人；

（5）部分病人合并预激综合征；

（6）有时V1可见R波增高，且R／S比值增大；

（7）可发现各种心律失常。

左房增大、左室肥厚、胸导联异常Q波以及前壁导联巨大倒置的T波，对诊断HCM具有意义，但心电图左室肥厚无特异性。动态心电图记录可为治疗和预防猝死提供证据。

2．超声心动图声（UCG）　可显示心室壁与室间隔均肥厚、室间隔的非对称性肥厚及心尖部心肌肥厚，非对称性室间隔肥厚者舒张期室间隔的厚度与左室后壁之比大于或等于1．3和（或）室间隔厚度≥18mm，心尖肥厚型者前侧壁最厚处可达14～34mm。肥厚的间隔和室壁运动低下，严重者室腔明显变小，收缩期甚至呈闭塞状。有梗阻的病例可见室间隔流出道部分向左室内突出，二尖瓣前叶在收缩期向前方运动（SAM），主动脉瓣在收缩期呈半闭锁状态。左室舒张功能减退。多普勒超声测定或负荷时（包括运动和药物）左室流出道阶差≥30mmHg伴左室腔内压力升高，表明流出道阻力增加。

3．X线胸片或核素心血管造影 　可见左心室增大或正常，室间隔增厚，左心室腔缩小。

4．其他检查　左室造影、核素心肌造影和心肌灌注显像可显示心室形态或结构异常，心导管检查可显示左室流出道压力阶差，冠状动脉造影有助于确定是否存在冠状动脉病变，心内膜心肌活检、基因诊断和筛选对HCM确诊有重要参考价值。

【诊断和鉴别诊断】

1．诊断　左心室后壁厚度≥15mm诊断左室肥厚。对临床或心电图表现类似冠心病的病人，如病人较年轻，难以考虑冠心病又不能用其他心脏病来解释，应考虑本病，结合心电图、UCG及心导管的发现进行分析即可作出诊断。如有阳性家族史更有助于诊断。左室流出道压力阶差达到或超过30mmHg可作为HCM病人猝死、严重心力衰竭、脑卒中的独立预后因素。

2．分型　UCG可直接显示心肌肥厚及其分布，为本病诊断及分型提供依据。HCM典型的解剖特征是：①左心室壁厚度≥15mm；②非对称型室间隔肥厚（室间隔／左室后壁＞1．3～1．5∶1）。根据左室肥厚部位将HCM分为4型：局限前间隔肥厚；前后间隔肥厚；室间隔与左室前侧壁均肥厚；后间隔与前侧壁肥厚或近心尖部室间隔肥厚（心尖肥厚型）。亦可将HCM分为：①左室肥厚型（左室后壁≥15mm）；②心尖肥厚型；③乳头肌肥厚型（心腔呈“葡萄状”充盈缺损）；④肥厚扩张型；⑤双心室肥厚型。有报道存在单纯右室HCM者。

通常将HCM分为以下3种类型。

（1）梗阻型：安静时压力阶差＞30mmHg；

（2）隐匿型梗阻：负荷运动后压力阶差＞30mmHg；

（3）无梗阻型：安静和负荷后压力阶差均低于30mmHg。HCM病人压力阶差＞50mmHg可作为外科手术或酒精消融的指征。

3．猝死高危病人的识别　目前大多数学者认为下述病人猝死的危险性较高，应予积极治疗：①发生过心搏骤停的幸存者，且有确切心室纤颤证据；②发生过持续室性心动过速者；③有猝死家族史的（有≥2位年轻家族成员猝死）的青少年病人；④有高危性的基因突变，如肌钙蛋白T基因突变（如Arg403GLn突变）。还有几个与猝死相关联的指征：①幼年发病；②特别显著的心肌增生；③运动引起的低血压。

4．鉴别诊断　本病应与高血压性心脏病、室间隔缺损、主动脉瓣狭窄、风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、冠心病等相鉴别。若病人有HCM家族史、左室流出道梗阻、室壁厚度超过2．5cm，则应考虑为HCM合并高血压。HCM均有显著的心肌肥厚、其ST－T改变缺乏动态演变；而心绞痛病人ST－T动态改变明显；HCM者冠状动脉正常（但可伴有室壁内冠状动脉狭窄，即存在心肌桥）。对左室壁厚度为13～14mm者，要注意与职业运动员的左室肥厚相区别。

【治疗】　治疗原则为弛缓肥厚的心肌，防止心动过速，维持正常窦性心律，减轻左室流出道狭窄和抗心律失常。治疗目的是：①对症治疗，改善病人生活质量；②检出高度猝死危险病人，并予以积极治疗。减低或解除流出道梗阻的方法有：药物治疗、外科手术、双腔起搏以及酒精消融等。HCM演变为DCM伴有心力衰竭者可按DCM的治疗方法进行处理。

1．一般治疗　避免劳累、情绪激动、突然用力，避免前述可能引起加重左室流出道梗阻加重的诱发因素。在拔牙或其他小手术前应给予相应的抗菌药物预防感染性心内膜炎。

2．药物治疗

（1）β－受体阻滞药：普萘洛尔为首选，亦可使用阿替洛尔、美托洛尔和纳多洛尔等。普萘洛尔起始剂量为10mg，3～4／d，逐渐增加剂量，最大剂量可达200mg／d左右。对可能发生猝死的病人，要使用胺碘酮。

（2）钙拮抗药（CCB）：β－受体阻滞药疗效不佳者，可使用维拉帕米，从小剂量开始，由120mg／d渐增至320～480mg／d；可并用利尿药。应注意药物不良反应，如低血压、窦房和房室传导阻滞。维拉帕米疗效不佳或不宜使用时可使用地尔硫，用量为30～60mg／次，3／d。

（3）胺碘酮：可控制室性心律失常和减少猝死，用于合并有室性心律失常的高危病人。用量为100～300mg／d。

（4）抗凝治疗：凡是有心房颤动的HCM病人，均应行抗凝治疗，以防发生脑卒中。抗凝治疗可选用噻氯匹啶（首次300mg，以后75mg／d）、阿司匹林（200mg／d）及华法林（INR在1．8～2．4），以华法林的抗凝效果最好。

（5）异丙吡啶：建议与小剂量β－受体阻滞药合用。

（6）奥曲肽（Octretide）：为生长激素拮抗药，是近年来用于治疗肥厚型心肌病的一种药物。可减少生长激素在心肌增生中的作用。

（7）利尿药：对于那些使用β－受体阻滞药或维拉帕米治疗后仍有心力衰竭症状的病人，加用利尿药可望改善症状；但由于病人多存在舒张功能不全，需要相对高的充盈压才能达到心室充盈；并且使用利尿以后，心脏前负荷减轻，回心血量减少，因而可能加重梗阻症状及电解质紊乱导致心律失常，故使用利尿药要慎重。

（8）慎用血管扩张药：包括ACEI、ARB、硝酸酯类以及二氢吡啶类CCB。由于病人的心肌肥厚是由基因突变引起的，所以使用ACEI或ARB治疗是无效的。最好的治疗药物是β－受体阻滞药，该药不仅能减弱心肌收缩力，而且还能降低心率，这两种药理作用均有助于减轻左室流出道梗阻的程度。肥厚型梗阻性心肌病心率控制范围一般以降至60／min左右为宜。

（9）慎用洋地黄：由于洋地黄增加心肌收缩力，因此必然加重左室流出道梗阻。但若病人合并快速性心房颤动，使用洋地黄类药物减慢心室率，则可能会缓解病人的症状。但控制病人心房颤动的心室率应首选β－受体阻滞药，次选非二氢吡啶类CCB（地尔硫或维拉帕米）。

（10）严重心力衰竭病人的治疗：治疗的方法取决于有无流出道梗阻。若无流出道梗阻而又伴有严重心力衰竭，说明病人多处于终末期，可加用利尿药、ACEI等，合并快速性心房颤动者可给予洋地黄，必要时停用β－受体阻滞药。药物治疗仍无效或病情进一步恶化者，应考虑手术治疗。对于有流出道梗阻的病人，应考虑双腔起搏、经皮腔内心室间隔心肌化学消融术和手术切除室间隔基底部的部分心肌，以解除流出道梗阻。对于终末期病人还可考虑行心脏移植。

3．手术治疗 　外科手术是缓解和解除流出道梗阻的有效和标准治疗方法。

4．双腔起搏（DDD）　若病人不能或不愿意手术治疗，置入DDD仍是治疗的选择之一。但不鼓励置入双腔起搏器作为药物难治性HCM的首选治疗方案。

5．酒精消融　由于并发症多，死亡率比手术治疗组高，已不作为首选治疗方法。

【转院要求】

1．初诊怀疑病人为肥厚型心肌病者，均应及时将病人转送到有条件的上级医院进一步明确诊断，并进行分型和对发生猝死的危险性进行评估，制定合理有效的治疗方案。

2．已确诊的肥厚型心肌病病人，若出现呼吸困难、胸痛、晕厥、心悸、心力衰竭的临床表现时，提示病情严重，心源性猝死发生率高，应及时转上级医院。

3．转院时，医生应告知病人及其家属转院途中应注意的问题。对猝死复苏成功后转送的病人，社区医生应当陪同转院，并做好途中的抢救准备。

【预后及病人教育】

1．HCM病人猝死的可能危险因素有心房颤动、心肌缺血、左室流出道梗阻、高危的基因变异等，对这些病人要加强治疗。

2．病人要避免情绪激动和参加竞争性体育训练或竞赛，以防发生猝死；应禁酒，避免使用柠檬酸西地那非（商品名：伟哥）等提高性功能。如有急性出血、失液，如腹泻呕吐、利尿、在热环境站立太久、洗浴水太热、洗桑拿、气候环境太冷太热等，会使血容量减少，加重左室流出道梗阻，应尽量避免。有晕厥症状、严重心律失常的病人应避免驾驶。HCM伴流出道梗阻病人，任何口腔操作前（包括洗牙），均应给予抗生素预防感染。

3．基因缺陷所致的肥厚型心肌病通常会有一定的概率遗传给后代，可通过基因筛查的方法（筛选不携带致病基因的受精卵进行体外受精）来降低患HCM婴儿的出生率。