消化性溃疡的药物治疗原则

消化性溃疡（peptic ulcer）是指胃肠道黏膜被胃消化液所消化（自身消化）而造成的溃疡。消化性溃疡最常发生于胃、十二指肠，也可发生于食管、胃肠吻合口附近及含有胃黏膜的Meckel憩室内。

【病因和发病机制】　胃十二指肠黏膜除了经常接触高浓度胃酸外，还受胃蛋白酶、胆盐、药物、微生物和其他有害物质的侵袭。但正常胃十二指肠黏膜能够抵抗这些侵袭因素的损害，维持其完整性。只有损害了这一机制才可能发生胃酸／胃蛋白酶侵蚀黏膜而导致溃疡形成。消化性溃疡的形成与下列因素有关：胃酸和胃蛋白酶；幽门螺杆菌（HP）；药物：①非甾体类抗炎药。服用NSAID的病人中发生消化性溃疡及其并发症的危险性高于普通人群。其中半数以上内镜下见胃黏膜的出血糜烂，10%～25%可发现胃或十二指肠球部溃疡，1%～2%发生出血、穿孔等溃疡并发症。NSAID破坏黏膜屏障，使黏膜防御和修复功能受损而导致消化性溃疡发病。②肾上腺皮质激素。消化性溃疡的发生率与其剂量有关，肾上腺皮质激素抑制磷脂酶A2的活性，后者参与前列腺素E的合成。其他因素：①吸烟；②遗传因素；③饮食因素；④胃十二指肠运动功能；⑤精神因素。

【临床表现】　本病的临床表现轻重不一，部分病人无症状，也可以出血、穿孔、梗阻等并发症作为首发症状。

1．症状　反酸、嗳气、上腹胞胀、恶心、呕吐、食欲缺乏等消化不良症状。上腹痛是主要症状，多位于上腹中部偏右或偏左，胃十二指肠后壁溃疡特别是穿透性溃疡，疼痛可放射到后背。溃疡痛为内脏痛，故体表定位不一定反映溃疡所在的解剖位置。疼痛可表现为钝痛、灼痛、胀痛、剧痛或饥饿样痛。消化性溃疡疼痛特点：①慢性规律性反复发作；②节律性疼痛；③周期性疼痛。

2．体征　消化性溃疡缺乏特异性体征，溃疡活动时，多数病人有上腹部剑突下一固定而局限性的压痛点，十二指肠球部溃疡压痛点常偏右，缓解期常无明显体征。

【辅助检查】

1．胃液分析。

2．血清胃泌素的检测。

3．HP的检测目前已成为消化性溃疡的常规检测项目。①快速尿素酶实验；②黏膜活检组织涂片染色；③活检组织切片病理染色；④HP的分离和培养；⑤分子生物学技术；⑥13　C或14　C尿素酶呼气试验；⑦血清抗HP抗体的检测；⑧粪便检测。

4．X线钡剂检查。

5．胃镜检查及黏膜活检病理学检查为确诊依据。

【诊断和鉴别诊断】

1．诊断　典型的周期性、节律性上腹疼痛等特点，可做出初步诊断。但确诊尚需要依靠X线钡剂和（或）胃镜检查。

2．鉴别诊断　本病需与功能性消化不良、慢性胃炎、胃癌、慢性胆囊炎和胆石症、胃泌素瘤、钩虫病等相鉴别。

【并发症】　出血，穿孔，幽门梗阻，癌变。

【治疗】　十二指肠球部溃疡和胃溃疡同属于消化性溃疡，治疗原则有许多相同之处，但两者发病机制及不同消化性溃疡病人病因亦不尽相同。治疗目的在于消除病因，缓解临床症状，促进溃疡愈合，防止复发，避免并发症，一般采用综合治疗措施。

1．一般治疗　规律饮食，避免辛辣、过酸过期食物刺激，保证睡眠，必要时短期加用镇静药，如地西泮、氯氮、苯巴比妥等。对于有烟酒嗜好的病人，应予以戒除。

2．药物治疗 　主要包括降低对黏膜侵袭力的药物和增强胃黏膜保护作用的药物。

（1）降低胃酸的药物：包括抑制胃酸分泌的药物和制酸药。抑制胃酸分泌的药物主要有组胺H2受体拮抗药和质子泵抑制药。①H2受体拮抗药。常用的H2受体拮抗药有3种，即西咪替丁、雷尼替丁及法莫替丁，肝肾功能不全者和老年人应用应酌减用量。H2受体拮抗药具有较强的抑制壁细胞分泌盐酸的作用，大多数病人服药1周内，上腹痛等症状明显减轻或消失，此药治疗十二指壶腹肠球部溃疡一般需4～8周，4周治疗愈合率约为80%，因胃溃疡一般较十二指壶腹部溃疡大，并且发生机制以黏膜防御力低下为主，故治疗时间需8～12周。②质子泵抑制药（PPI）。常用的质子泵抑制药有奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑及雷贝拉唑。质子泵抑制药的抑酸作用强于H2受体拮抗药，可抑制24h酸分泌的90%，对消化性溃疡比其他药物更有效。往往在3d之内即可缓解症状，应用2周，十二指肠溃疡愈合率为70%左右，4周可达90%左右，应用此药治疗十二指壶腹肠球部溃疡的疗程一般为2～4周，治疗胃溃疡的疗程为4～8周。一般应用剂量为奥美拉唑20mg，兰索拉唑30mg，潘托拉唑40mg及雷贝拉唑10mg，1／d，口服，如病人不能取得所期望的反应，可使用加倍或更高剂量。③抗胆碱能药物。临床上曾应用过阿托品，溴丙胺太林、哌吡氯辛等。一般常用的胆碱能药物抑制胃酸分泌作用不强，其抗溃疡作用的疗效不肯定。

（2）增强胃黏膜保护作用的药物：应用的胃黏膜保护剂有3种，即硫糖铝、胶体次枸橼酸铋（CBS）和前列腺素E制剂。另外尚有应用表皮生长因子和生长抑素治疗的报道。

根除HP感染的治疗：根除HP使消化性溃疡的复发率显著下降，因此目前对HP相关性溃疡，不论是初发还是复发，不论是活动还是静止，不论有无并发症，均应抗HP治疗，从而使大多数HP相关性溃疡病人完全达到治疗的目的。

对HP感染的治疗主要应用具有杀菌治疗的药物。多数抗菌药物在胃内低PH环境中活性降低，不能穿透黏液层到达细菌，因此HP不易根除。治疗幽门螺杆菌的常用药物有羟氨苄青霉素、甲硝唑、替硝唑、四环素、克拉霉素、胶体次枸橼酸铋、呋喃唑酮等。

3．特殊治疗

（1）内镜下治疗。

（2）外科手术治疗。适应证为：①大量出血经内科积极处理无效；②急性穿孔；③瘢痕器质性幽门梗阻；④胃溃疡癌变或疑有癌变；⑤内科治疗无效的难治性或顽固性溃疡。

【转院要求】

1．无合并症的消化性溃疡无需转院，按原则药物治疗即可。

2．出现并发症危及生命或需要进行特殊治疗时应转上一级医院治疗。

3．在转运过程中，注意生命体征及自觉症状的变化，备好急救物品。

【预防及病人教育】　避免辛辣、过酸、过甜、过咸等刺激性食物及咖啡、浓茶等饮料；细嚼慢咽，避免急食、饱食、餐间零食及睡前饮食，饮食上强调进餐定时有规律，以维持正常的消化活动节律；生活要有规律，避免过度劳累和精神紧张，工作劳逸结合；卧床休息可促进溃疡愈合。对少数有焦虑、失眠等症状的病人，应予以开导。

（战淑慧　王文斌）