hpv阳性伴慢性宫颈炎

【流行病学】

1．传染源

（1）急性乙型肝炎病人，在我国少见。这是由于HBV急性感染大多数发生于婴幼儿免疫系统未成熟时期，其中绝大多数属于亚临床感染而不显示出症状。成人急性病人的传染期从起病前数周开始，并持续于整个急性期。

（2）慢性病人和病毒携带者是乙型肝炎的主要传染源，其传染性贯穿于整个病程。传染性的大小与病毒复制指标（HBeAg、HBV－DNA）是否阳性有关。约半数以上慢性病人可检出HBV活动性复制指标。

（3）HBsAg携带者，凡血清HBsAg阳性持续超过6个月以上者，称为慢性HBsAg携带者。

2．传播途径

（1）血液传播：是HBV主要的传播途径，含有HBV的血液可通过输血及血制品、集体预防接种、药物注射和针刺等方式传播。

（2）母婴传播：包括经胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式。约占我国婴幼儿HBV感染的1／3。其余2／3的HBV感染，则通过密切生活接触和注射等传播方式而获得。

（3）性接触传播：性接触是体液传播的另一种方式，HBV可通过唾液、精液和阴道分泌物排出，因而性接触也是HBV的重要传播方式。

（4）医院内传播：在医院内，HBV可在病人之间以及病人与医务人员之间传播，成为院内感染的重要组成部分。

3．易患性与免疫力　新生儿通常不具有来自母体的先天性抗－HBs，因而普遍易感。随着年龄增长，通过隐性感染获得免疫的比例亦随之增加，至30岁以后，我国近半数的人可检出抗－HBs，故HBV感染多发生于婴幼儿及青少年。到成年以后，除少数易感者以外，已感染HBV的人多已成为慢性或潜伏性感染者。到中年以后，无症状HBsAg携带者亦随着HBV感染的逐步消失而逐渐减少。

【发病机制】　乙型病毒性肝炎的病变主要由细胞免疫异常导致。而细胞效应是通过自然杀伤细胞（NK）、细胞毒性T细胞（TC）及抗体依赖性淋巴细胞来实现的。免疫效应所攻击的靶抗原为肝细胞上的抗原，如HBsAg、HBcAg、肝膜抗原（LMAg）及肝特异性脂蛋白（LSP）等。

由于慢性HBV抗原持续存在，机体产生相应的抗体，循环中免疫复合物（CIC）不断形成，沉积于器官小血管和毛细血管壁，激活补体和吸引炎症细胞趋化，引起关节炎、血管炎、肾小球肾炎等肝外表现。CIC并不造成肝细胞损害。

【临床表现】　青壮年男性居多，起病缓慢或隐匿，多数无明显急性肝炎史，常由婴幼儿时期感染引起。少数急性起病且持久不愈。轻者可无明显症状，仅在体检时发现肝大或肝功能异常。常见症状为乏力，全身不适，食欲缺乏，肝区不适或疼痛，腹胀，失眠，低热。体检发现面部颜色往往晦暗，巩膜常黄染，可有蜘蛛痣及肝掌。肝大，质地中等或充实感，有压痛及叩痛。多有脾大。病情严重者可有黄疸加深、腹腔积水、下肢水肿、出血倾向及肝性脑病。

慢性肝炎的肝外表现可有多种皮肤病变、关节炎、胸膜炎、肾小球肾炎、结肠直肠炎、血管炎，可有停经或月经改变、男性乳房发育、睾丸萎缩或阳萎等内分泌紊乱。少数病人可出现肝源性糖尿病、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病），甲状腺功能亢进症或减退症等。

【辅助检查】

1．肝功能检查

（1）血清酶的检查：以血清丙氨酸转氨酶（ALT）为最常用，比正常值升高2倍以上时，结合临床表现和血清免疫学检查有诊断价值。

（2）血清蛋白的检测：肝损害时合成血清白蛋白的功能下降，导致血清白蛋白浓度下降。慢性肝病时白／球（A／G）比值下降，甚至倒置，反映肝功能的显著下降，有助于慢性活动性肝炎和肝硬化的诊断。

（3）凝血酶原时间检测：凝血酶原主要由肝合成，肝病时凝血酶原时间长短与肝损害程度成正比。凝血酶原活动度＜40%或凝血酶原时间比正常对照延长1倍以上时提示肝损害严重。

（4）血氨浓度检测：血氨浓度升高提示肝性脑病，但两者之间无必然联系。

2．HBV标记物检测　HBsAg是HBV感染最重要的标志，也是最早出现的标志。HBsAg阳性可见于：①急性乙型肝炎的潜伏期或急性期；②慢性HBsAg携带者；③HBV所致的慢性肝病。

3．肝活体组织检查（肝活检）　肝活检病理组织学检查能准确判断慢性肝炎病人所处的病变阶段及判断预后。同时可进行免疫组织化学检测及分子免疫学检测如原位杂交和原位PCR等检测以明确所患肝炎的病毒型别。

4．超声检查　通过动态观察相应脏器的形态学改变，对估计预后有重要意义。在彩色超声指引下进行肝穿刺采集肝活检标本可提高准确性和安全性。

5．其他实验室检查

（1）血液常规检查：急性肝炎初期白细胞总数正常或略高，一般不超过10× 109／L（10　000／mm3），黄疸期白细胞总数减少，分类淋巴及大单核细胞升高，可见异型淋巴细胞。

（2）尿常规检查：深度黄疸或发热病人，尿中除胆红素阳性外，还可出现蛋白质，红、白细胞或管型。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　有与乙型肝炎病人或HBsAg携带者密切接触史或多个家庭成员病史，特别是出生于HBeAg阳性母亲的婴幼儿，对乙型肝炎诊断有参考意义。有输血或血浆史。具备急、慢性肝炎临床表现，而血清HBsAg、抗－HBe，HBeAg、HBVDNA或抗－HBcIgM当中有一项阳性时，可确诊为乙型肝炎。单独抗－HBe或抗－HBc阳性时，需同时伴有上述当中的1项阳性才能确诊。抗－HBs单独阳性，而其血清浓度大于10mU／ml时，可基本排除乙型肝炎。缺乏临床表现而HBsAg阳性，伴有或不伴有其他血清标记物时，可诊断为无症状HBsAg携带者。

2．鉴别诊断　其他病毒引起的肝炎，感染中毒性肝炎，药物引起的肝损害，酒精性肝病，血吸虫性肝病，肝豆状核变性（Wilson病）等。应根据原发病的临床特点和实验室检查来加以鉴别。

【治疗】

1．对症治疗　 无需绝对卧床休息，宜动静结合。处于活动期的病人，应以静养为主；处于静止期的病人，可从事力所能及的工作。症状消失，肝功能正常3个月以上者，可恢复其原来的工作，但仍需随访1～2年。

2．保肝类药物治疗

（1）一般的非特异性护肝药物：主要包括维生素类（B族维生素、维生素C、维生素E、维生素K等）及其复合制剂（施尔康、金维他、善存等），肌苷，门冬酸钾镁、能量合剂；促进解毒功能药物如葡醛内酯（肝泰乐）、还原型谷胱甘肽（glutathione，TAD）、维丙胺、硫辛酸等，促进能量代谢药三磷腺苷（ATP）、促进蛋白质合成药物（肝安、水解蛋白质等）以及改善微循环药物（丹参、右旋糖酐－40等）可作为辅助治疗，但宜精简，避免使用过多药物。

（2）降酶药物：主要有联苯双酯，甘利欣、美能、甘平、还原型谷胱甘肽等具有保护肝细胞非特异性降低ALT的作用。这些降酶药物（除还原型谷胱甘肽外）虽然可能具有护肝的作用，但停药后容易产生ALT反跳，故在显效后注意逐渐减量、停药。

（3）非特异性免疫增强药：可选用胸腺素、特异性转移因子、左旋咪唑、IL－2、乙肝免疫球蛋白等。

3．抗病毒治疗

（1）干扰素：慢性乙型肝炎时干扰素使用的指征有以下几方面。①HBV在活动性复制中；②肝炎处于活动期；③HBV－DNA血浓度低；④抗－HBc　IgM阳性。使用干扰素治疗时剂量应偏大（300万～600万U／次），疗程应偏长（6个月～1年）。干扰素一般仅能抑制HBV复制，使HBeAg和HBV－DNA转阴，而难以使HBsAg转阴。

使用干扰素要注意适应证和禁忌证。病人年龄不宜过小或过大，一般以10～60岁为宜。有心、肝、肾代偿功能不全者不宜使用。开始使用前应先作详细体检和化验。疗程第1～2周要密切观察不良反应，以后每月复查肝功能和血常规。白细胞减少时应给予提高白细胞药物。肝硬化失代偿期为禁忌证。

（2）核苷类药物：①拉米夫定（lamivudine，3TC，TM）。口服拉米夫定100mg／d，约2周内血清HBV－DNA水平下降90%以上。长期（6个月以上）用药可使HBV－DNA发生YMDD变异（HBV　P基因第741位核苷酸的A→G点突变）而产生耐药性，出现HBV－DNA反跳。停药后大部分病人在4周内HBVDNA恢复至治疗前水平，但再次给药仍然有效。②阿德福韦。也属核苷类药物，其主要优点是无耐药性。

（3）关于联合用药：干扰素具有抗病毒和免疫调节的两种作用模式，通过对免疫系统的调节，打破了原来的免疫耐受状态，随着自身免疫监控系统的功能完善，不断清除HBV，减少了停药后的反跳现象。

4．中药治疗　五味子、水飞蓟、齐墩果酸等都有降低转氨酶的作用；甘草酸具有降酶退黄作用；垂盆草可降酶、抗肝纤维化并具有利尿、清热、消痛作用；苦参碱、黄芪、山豆根、板蓝根、叶下珠（珍珠草）、蚂蚁有抗病毒作用。

【转院要求】　对症状明显的病人可建议到上一级医院专科治疗。

【预防及病人教育】　乙型病毒性肝炎主要通过血、血液制品及针刺等途径传播，直接或间接接触病人的分泌物也可传播。因此，预防应采取综合措施。

1．控制传染源　对慢性乙型肝炎病人及慢性病毒携带者均应加强管理。严禁此类人群献血。防止唾液、血液及其他分泌物污染周围环境。所用餐具、茶杯及洗漱用具与健康人分开。不宜从事保育、托幼、餐饮及食品行业。

携带者的管理：对无症状HBV携带者应进一步检测各项传染性指标，包括HBeAg、HBV－DNA，若阳性应禁止从事托幼工作。

托幼机构、接触饮水、饮食和食品加工行业的人员每年进行健康检查，包括乙肝、丙肝和肝功能检查。发现阳性者，立即调离工作。临时工作人员及新参加工作人员，必须先检查合格方能参加工作。

2．切断传染源　乙型肝炎重点在于防止通过血液和体液的传播。每一个献血员和每一个单元血液都要通过最敏感方法检测HBsAg。阳性者不得献血，阳性血液不得使用。提倡使用一次性注射用具和针灸针，重复使用的器械必须经高压或煮沸消毒。不耐热的器械可用2%戊二醛浸泡2h消毒。洗漱用具要专用。接触病人后用肥皂和流动水洗手。

3．保护易患人群

（1）主动免疫：凡新生儿（尤其是母亲HBeAg阳性者）出生后24h内都应立即接种基因重组乙肝疫苗，采用全程免疫10～30μg按0、1、6个月在三角肌注射，注射3次后保护率约为85%。如对HBeAg阳性孕妇的新生儿采用大剂量，或加用抗HBVIgG（HBIG），保护率可提高到95%。免疫效果维持5年以上。上海南市区新生儿免疫后8年，抗－HBs阳性率从第1年的90%下降到第8年的60%左右。因此目前仍不必考虑加强免疫。凡免疫失败者，其孕妇血清HBV　DNA含量大都在2．5pg／10μl以上。因而认为，孕妇乙肝传染性高，是导致免疫失败的主要原因。

（2）被动免疫：新生儿接种乙型肝炎疫苗的同时，如联合使用高滴度抗HBV IgG（HBIG）注射，可提高保护率至95%。HBIG也适用于已暴露于HBV的易病人。按标准，每毫升应含HBIG　200U。剂量一般为0．05～0．07ml／kg。目前国产HBIG每毫升含量为60～160U，多数为100U。HBsAg阳性孕妇在怀孕后3个月注射HBIG，可能对母婴传播起预防作用。