肝功能受损引起黄疸

原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC），是一多发生于中年女性的慢性淤胆性炎症性肝病。由于肝内胆小管阻塞而引起。

【病因及发病机制】　PBC的病因未明，可能与下列因素有关：①PBC与人类白细胞抗原（HLA）。HLA基因分子中某些氨基酸残基的不同或改变，直接影响着个体对自身免疫性疾病的易感性或抵抗力。②家族因素。PBC病人发病具有家庭聚集现象及家族史，提示PBC发病与遗传因素关系密切。③病毒感染、真菌感染和细菌感染可能与之发病有关。④环境因素及其他如胆酸、药物和硒的缺乏。

【临床表现】

1．早期　症状仅有轻度疲乏和间歇发生的瘙痒，半数有肝大，＜1／4有脾大，这时血清碱性磷酸酶及r－GT升高常是唯一的阳性发现。以后线粒体抗体呈阳性，但它也可最先出现。此期，日轻夜重的瘙痒作为首发症状达47%，且可引起抑郁症。黄疸作为首发表现者占13%，此时肝脾大，可有黄疸，角膜色素环、肝掌、血管蛛，抓痕部位有蝶形皮肤色素斑，少数更有白癜风。体重很少减轻。此期肝活检有胆管破坏及小胆管增生。

2．无黄疸期　少数病例血清胆固醇可高达8000mg／L，掌、趾、胸背皮肤有结节状黄疣，也有沿膝、肘臀肌腱神经鞘分布，杵状指、长骨骨膜炎伴痛与压痛。

3．黄疸期　黄疸标志黄疸期的开始，出现轻度黄疸表明寿命5～10年，黄疸很深表示寿命期短于2年。这时常伴有骨质疏松、骨软化，椎体压缩、身长缩短3cm或以上，还可有肋骨、长骨骨折，这些和维生素D代谢障碍有关。肝活检肝细胞内有铜沉积、周边区胆淤有Mallory小体。

4．末期　血清胆红素直线上升，肝、脾明显大。慢性肝病征象愈趋明显，瘙痒、疲乏感加重，伴有食管静脉曲张破裂及腹水的病例增多，以食管静脉曲张破裂为首发表现者占9%。由于铜的沉积，少数可见角膜色素环。脂肪泻提示维生素A、维生素K、维生素D吸收不良。胆管造影示大胆管正常，小的胆管扭曲。最后为肝衰竭，该期较短，与其他肝硬化不同，曲张静脉破裂、肝性脑病、腹水、水肿伴深度黄疸，表示病人正趋向于死亡。

5．伴随的疾病　2／3病例有结缔组织病，自身免疫性甲状腺炎也常见，还可伴硬皮病、钙质沉着、Raynaud现象、食管动力降低、指趾端硬化与毛细血管扩张的CREST综合征。这类病人有胞核着丝点抗体。75%病例有口腔干燥的干性角膜结膜炎（sicca complex），伴或不伴有关节炎。有免疫复合物皮肤血管炎，扁平苔癣，膜型小球性肾炎及肾小管性酸中毒。35%有无症状性菌尿，肥大性骨关节病，1／3有色素性胆结石。

【辅助检查】

1．血液检查　线粒体抗体（AMA）阳性率占90%～100%，80%病例其滴度＞1∶80，一次检出阳性无需重复测定。血清碱性磷酸酶、r－GT、5′－核苷酸酶（5′－NT）均可升高，碱性磷酸酶常为正常上限的5倍以上，其波动亦无明显意义，血清IgM可增高。线粒体抗体、碱性磷酸酶、IgM　3项测定阳性已可证明为本病。谷丙酶、谷草酶、乳酸脱氢酶仅为正常上限的2倍高。血清胆红素浓度有判断预后的价值。另一种线粒体外膜的抗原称M4，与慢性活动性肝炎有关。这些有助于鉴别PBC与慢性活动性肝炎及结缔组织疾病。

2．B超、胆管影像学有助诊断

3．肝活检　可明确诊断。

【诊断和鉴别诊断】

1．诊断　中年女性有不明原因的皮肤瘙痒、血清ALP、γ－GT、IgM升高，同时抗线粒体抗体阳性，胆管影像学检查排除肝外胆管异常，即可诊断本病。肝活检可辅助诊断。随着AMA检测及其普查的开展，越来越多的PBC病人在症状前期或无症状期得到明确诊断。

2．鉴别诊断　应注意与慢性活动性肝炎（CAH）、原发性硬化性胆管炎（PSC）、药物性肝内胆汁淤积、肝肉芽肿病、免疫性胆管病、病毒性毛细胆管淤胆型肝炎病、肝淋巴瘤、狼疮性肝炎、结节病、骨髓移植后的较长存活者（GVH病）以及大胆管阻塞、风湿性关节炎、类风湿关节炎、酒精性肝硬化、溶血性黄疸、结缔组织病等鉴别。

【治疗】　主要是对症和支持疗法。饮食以低脂肪、高热量、高蛋白为主。有脂肪泻时给予中链三酰甘油。针对脂溶性维生素缺乏，可肌注维生素A、维生素D3、维生素K。熊去氧胆酸有保护肝细胞、增加内源性胆质酸排泄作用。免疫抑制药如泼尼松、硫唑嘌呤、环孢素等有一定治疗作用。青霉胺和秋水仙碱可减少肝酮含量和减轻纤维化。晚期病人可施行肝移植。

【转院要求】　出现失代偿期可考虑转上一级医院救治。

【预后及病人教育】　胆汁性肝硬化之病程需视引起的病因而定。早期一般情况尚好，无肝细胞衰竭迹象，但经反复发作，最终预后不良。多在症状出现后5～7年死亡。死亡原因多为食管静脉曲张破裂引起上消化道大出血、感染以及手术前未严格掌握适应证而在手术后引起肝功能不全。血清胆红素有助于预后的判断。