慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）是由于各种原因造成的胰腺组织结构和功能持续性损害、胰腺组织节段性或弥漫性的发生慢性进行性炎症，其病理学特点为包括胰腺腺泡减少、腺体萎缩、纤维化、钙化及胰腺导管串珠样改变等不可逆的胰腺实质破坏。临床主要表现为反复发作或持续性的腹痛、消瘦、黄疸，腹部包块以及内外分泌功能不全如糖尿病、脂肪泻等。本病多见于中老年人，以40～60岁多见，男性多于女性。
【病因和发病机制】 病因与发病机制尚未完全阐明，目前常见的病因包括：慢性酒精（乙醇）中毒，每天摄入150g，甚至75～100g就可引起酒精性胰腺炎，饮酒时间至少4～5年。胆道系统疾病，遗传性胰腺炎，其他高蛋白高脂肪饮食、高脂血症、高钙血症、胰腺分裂症、胰腺损伤、十二指肠梗阻、自身免疫紊乱及原因未明的特发性慢性胰腺炎等。
【临床表现】 主要表现为反复发作的腹痛、脂肪泻、胰腺钙化和糖尿病。轻症者体格检查异常表现不多，可仅有上腹部轻压痛。严重的晚期伴脂肪泻者，消瘦明显；急性胰腺炎发作时，上腹部可有压痛和肌紧张。慢性胰腺炎可分为慢性复发性胰腺炎和慢性胰腺炎。
【辅助检查】
1．一般检查 检测血淀粉酶、胆红素、碱性磷酸酶有助于了解慢性胰腺炎病情发展。
2．胰腺外分泌功能测定
（1）直接刺激试验：①促胰液素试验。正常值为80min胰液分泌量不少于2ml／kg，淀粉酶总量不少于6U／kg，慢性胰腺炎病人三者都降低，主要为碳酸氢盐下降，为胰腺外分泌功能的经典标准。超声促胰液素试验和促胰液素－核磁共振检查为无创性，病人顺从性好，且试验结果准确性较高。②促胰液素缩胆囊素刺激试验。缩胆囊素主要刺激胰酶的分泌，当和促胰液素同时应用可较全面反映胰腺外分泌功能。该实验敏感性与特异性与促胰液素试验相近。
（2）间接刺激试验：①BT－PABA试验。是诊断中、重度胰腺外分泌功能不全敏感性较高的方法。患有小肠或肝脏疾病时会影响结果的可靠性。②其他测定胰腺功能的方法。包括13 C呼气试验，荧光素－胰月桂酸试验，促胰酶素－促胰酶试验（P－S试验），双标Schilling试验等。
3．胰腺内分泌功能测定
（1）血糖及血浆胰岛素测定：病人空腹血糖升高或糖耐量试验异常，血浆胰岛素水平降低。
（2）血浆胰多肽（PP）测定：正常空腹血浓度为8～313pmol／L，餐后血浆PP迅速升高。慢性胰腺炎病人空腹及餐后血浆PP均明显降低。
（3）血清CCK测定：正常为30～300pg／ml，慢性胰腺炎病人因为胰酶分泌减少，对CCK反馈抑制作用减弱，血清CCK可高达8 000pg／ml。
4．影像学检查 X线、CT检查、超声、超声内镜、胰管内超声（IDUS）、逆行性胰胆管造影（ERCP）、磁共振胆管成像（MRGP）、经口胆管镜（POPS）等检查对慢性胰腺炎均有不同程度的诊断价值。
【诊断和鉴别诊断】
1．诊断 凡具备以下任何一项者可诊断为慢性胰腺炎。
（1）有胰腺组织病理学检查符合慢性胰腺炎者；
（2）有明确胰腺钙化或胰管结石者；
（3）有典型慢性胰腺炎症状、体征，外分泌功能检查明显异常，ERCP等影像学检查有典型慢性胰腺炎特征，并能除外胰腺癌者。
目前，临床上诊断的慢性胰腺炎大多是中度至重度胰腺结构与外分泌功能障碍者。因为胰腺有较大的储备代偿功能，早期轻型的慢性胰腺炎目前诊断仍较困难。
2．鉴别诊断 首先要排除其他疾病引起的腹痛如消化性溃疡、胆道疾病、肠系膜血管病、胃恶性肿瘤及妇科疾病引起的急腹症等。如出现上消化道出血应同其他原因引起的上消化道出血相鉴别。慢性胰腺炎和胰腺癌可互为因果，慢性胰腺炎与胰腺癌的鉴别是十分重要的。
【治疗】
1．一般治疗
（1）戒酒、戒烟、控制饮食等。
（2）止痛药的使用：常用的止痛药为非甾体类抗炎药物或麻醉药。长期的止痛易造成麻醉药的成瘾。
（3）抗生素的应用：与急性胰腺炎相似，使用环丙沙星，甲硝唑等。
2．降低胰腺内压力
（1）营养支持：慢性胰腺炎时推荐的食物是低脂高糖类，因其对胰腺外分泌的刺激最小。全胃肠道外营养（TPN）能使全胃肠道处于“休息”状态，从而减少胰腺分泌，降低胰管内压力。
（2）抑制胃酸分泌：常用药有PPI类或H2受体拮抗药等。
（3）胰酶替代治疗：临床效果较好的胰酶制剂有得每通、达吉、康彼申。
（4）生长抑素类似药：奥曲肽常用剂量为100～200μg，餐前皮下注射，症状减轻后可减至中、晚餐前或仅在中餐前注射1次，以后改为口服胰酶制剂。奥曲肽治疗后，假性囊肿体积缩小甚至消失，胰腺间质压力减轻。
（5）抗氧化药治疗：降低胰腺内氧应激可改善慢性胰腺炎的疼痛。别嘌呤醇及抗氧化药（有机硒、胡萝卜素、维生素C、维生素E和甲硫氨基酸）可能对缓解慢性胰腺炎的腹痛有帮助。
3．外科治疗 外科手术治疗慢性胰腺炎的主要目的是解除病人疼痛，并尽可能地保留胰腺组织功能，而不是纠正腺体的异常功能和逆转疾病的发展。
4．内镜治疗 对于奥狄括约肌功能失调、胰管结石、胰管狭窄和阻塞伴远侧胰管扩张的慢性胰腺炎病人，内镜的干预治疗应为最佳选择。早期进行内镜治疗是缓解胰性疼痛、改善生活质量的关键。
【转院要求】 在社区无治疗条件的情况下可转上一级医院治疗。
【预防及病人教育】 慢性胰腺炎是一种病程长、病情复杂、并发症多、难于根治的疾病。预后一般不良。积极治疗者可缓解症状，但一般不易根治。晚期多死于并发症，如衰竭、糖尿病、胆道化脓性感染。极少数可演变为胰腺癌。酒精性慢性胰腺炎的预后是最差的，戒酒亦不一定能改善症状。手术治疗可缓解疼痛。特发性胰腺炎和热带性胰腺炎的预后较好。慢性胰腺炎的病程具有进行性和不可逆性，所以慢性胰腺炎的早期诊断显得尤其重要，及早发现和解决胰管梗阻或酗酒等致病因素，积极治疗胆道疾病、戒酒，可以延缓或阻止病情恶化。
（耿长新 周长宏）
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