急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis，AGN）是一种常见的肾疾病。起病急，以血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压及氮质血症为主要临床表现。这一组临床综合征又称为急性肾炎综合征。
【病因和发病机制】 本病常发生在溶血性链球菌A族、12型中的“致肾炎菌株”感染后。临床常见为上呼吸道感染（多见于扁桃体炎）或皮肤感染（多为脓疱疮）。本病为免疫复合物型肾炎，抗原（链球菌某种成分）、抗体形成免疫复合物在肾小球基膜沉积，激活补体系统引起肾小球炎症病变。同时，炎症细胞又能产生一系列炎症介质引起并加重肾小球炎症病变。
【临床表现】 多见于儿童，男性多于女性，多在5～14岁发病，很少累及中、老年人，50岁以上发病者仅占5%～10%。本病常在链球菌感染后7～20d开始出现临床症状。皮肤感染者潜伏期较长，平均为14～28d。
1．血尿 为起病第一症状，约40%的病人出现肉眼血尿。尿色呈均匀的棕色或洗肉水样，无血细胞凝集块，酸性尿时呈酱油样棕褐色。数天至1～2周后转为镜下血尿。
2．蛋白尿 一般为轻、中度蛋白尿，24h尿蛋白定量为0．5～3．5g，为非选择性蛋白尿。仅约不到20%的病人尿蛋白在3．5g／d以上。
3．水肿 约90%病人出现水肿，典型表现为晨起眼睑水肿，呈所谓“肾炎面容”，严重者可出现全身水肿。大部分病人于2～4周内自行消肿。
4．少尿 伴随水肿出现尿量减少，部分病人尿量＜400ml／d。2周后尿量逐渐增多。
5．高血压 约80%病人出现轻、中度高血压，偶见严重高血压和高血压脑病，利尿后血压可恢复。
6．肾功能损害 可有一过性氮质血症。
【辅助检查】
1．尿液检查 尿呈红棕色，酸性，尿量少且比重为1．015～1．020，尿渗透压大于350mOsm／（kg·H2O）。尿蛋白通常为1～3g／d，若病情好转，则尿蛋白减轻，但可持续数周和数月，如果蛋白持续在1年以上，多提示为慢性肾炎或演变为慢性肾炎。尿沉渣检查中见到多型红细胞占80%以上，每个高倍镜视野红细胞至少10个以上，甚至满视野，此外还可见到白细胞、上皮细胞、透明管型及颗粒管型。
2．血沉快 一般在30～60mm／h，急性期缓解血沉也会逐渐正常。有80%～95%病人出现血清补体C3降低，经4～6周大多恢复正常。可出现肾功能异常，贫血不常见，抗链球菌溶血素“O”（ASO）往往升高，清蛋白常轻度降低。
3．肾活检病理 为毛细血管内增生性肾小球肾炎改变，对诊断有重要价值。
【诊断和鉴别诊断】
1．诊断
（1）链球菌感染后1～3周发病。
（2）出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压，甚至少尿及氮质血症。
（3）血清补体C3下降，8周内恢复正常。
（4）肾活检病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎。
2．鉴别诊断 急进性肾小球肾炎，起病过程与急性肾炎相似。
【治疗】
1．一般治疗
（1）休息：卧床休息至肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常。
（2）饮食：给予富含维生素的低盐饮食，尤其有水肿及高血压时。肾功能正常者蛋白质摄入量保持每日1．0g／kg，氮质血症时应限制蛋白质摄入，并予高质量蛋白质（富含必需氨基酸的动物蛋白质）。水肿重且尿少者，应控制水的摄入量。
2．治疗感染灶
（1）治疗感染灶：对急性期有上呼吸道、皮肤感染灶者应给予青霉素或大环内酯类或其他链球菌敏感的抗生素治疗，为期2周或直到治愈。对于急性肾炎迁延2个月至半年以上，或病情时常反复，且扁桃体病灶明显者，可以考虑作扁桃体切除术。手术时机以肾炎病情稳定、无临床症状及体征、尿蛋白少于（＋）、尿沉渣红细胞＜10个／HP、且扁桃体无急性炎症为宜。手术前后应用青霉素2周。
（2）对症治疗：①利尿。对急性期经控制水、钠入量后，少尿、水肿仍明显者，应及时进行利尿，同时亦可防止出现充血性心力衰竭及肺水肿，但应注意维持水、电解质及酸碱平衡。常用噻嗪类利尿药，如氢氯噻嗪75～150mg／d，分次口服。但当肾小球滤过率（GFR）小于25ml／min时，应改用襻利尿药如呋塞米及布美他尼等。即使在肾小球滤过功能严重受损（GFR＜5～10ml／min）的情况下，仍可能有利尿作用，但用量需加大。渗透性利尿药及保钾性利尿药不宜使用。②降压对急性期血压较高，经休息、限制水盐、利尿而血压仍高者，应给予降压治疗。积极而稳步地控制血压对于增加肾血流量、改善肾功能，预防心、脑合并症是十分必要的。常用药物：①ACEI（血管紧张素转换酶抑制药），对肾素依赖性高血压效果明显，如依那普利10～20mg／d，苯那普利10～20mg／d，福辛普利10～20mg／d，雷米普利5～10mg／d。②血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB），如氯沙坦50～100mg／d，缬沙坦80～160mg／d。③钙通道阻滞药（CCB），硝苯地平控释片30～60mg／d，或非洛地平5～10mg／d，或氨氯地平5～10mg／d；此外还可联合应用β－受体阻滞药，如美托洛尔25～50mg／d。
（3）高钾血症的治疗注意限制饮食中钾入量，应用排钾性利尿药。如尿量极少，导致严重高钾血症时，可用离子交换树脂、葡萄糖胰岛素静脉滴注及碳酸氢钠静脉滴注。但以上措施均加重水钠潴留，扩张血容量，故应慎用。必要时可用腹膜或血液透析治疗。
（4）控制心力衰竭主要措施为利尿、降压，必要时可用酚妥拉明或硝普钠静脉点滴，以减轻心脏前后负荷。必要时可应用血液滤过脱水治疗。洋地黄类药物对于急性肾炎合并心力衰竭效果不肯定，不作常规应用，仅于必要时试用。
3．特殊治疗 本病在以下情况时应及时给予透析治疗：①少尿性急性肾衰竭，特别是存在高血钾时；②严重水、钠潴留引起急性左心衰竭者。此时利尿效果不佳，对洋地黄类药物反应亦不敏感，唯一有效措施为透析治疗超滤脱水，可使病情迅速缓解。
【转院要求】 表现为急性肾炎综合征的病人应转上一级医院确诊。
【预防及病人教育】 避免寒湿，积极防治上呼吸道感染及皮肤感染。根治慢性感染病灶。
（张树俭 杨 青）
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