慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是由各种病因引起肾结构和功能损害，及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。此时有效肾单位明显减少（＜40%），肾已不能调节机体的内环境在正常范围内。慢性肾衰竭是一个渐进的过程，是不可逆的损害。临床上根据血肌酐水平和肾小球滤过率将慢性肾衰竭分为代偿期、氮质血症期、肾衰竭期和终末尿毒症期。
【病因和发病机制】
1．病因 常见于各种类型的慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、遗传性肾炎、肾结核、肾结石、多囊肾、肾发育不全、各种类型的肾小管性酸中毒、各种原因所致的尿路梗阻，以及继发于全身性疾病。
2．发病机制 慢性肾衰竭的发病机制尚未完全明确，可能是多种因素综合作用的结果。
（1）肾实质减少与健存肾小球血流动力学的改变：当部分肾单位受损后，残余肾单位毛细血管内压和流量代偿性增加，形成了高压力、高灌注、高滤过状态，这是全部残余肾单位在病程进展中的共同途径之一，是一种适应性和代偿性表现。但是由于可造成毛细血管一系列损害，导致残余肾单位肾小球滤过率进一步增高，加速了其硬化，形成了恶性循环，硬化的肾小球不断增加，肾小球滤过功能不断下降，以至于全部肾小球废弃。肾小球血流动力学的改变是慢性肾衰竭进行性恶化的重要机制。
（2）肾小球基膜的通透性改变：由于各种病因导致的肾小球基膜通透性增加，可造成系膜细胞及肾小球上皮细胞受损及小管间质损害。最终可导致肾小球玻璃样变及硬化和肾间质纤维化及肾小管萎缩。
（3）脂质代谢异常：脂蛋白代谢异常可使肾小球基膜上的电荷屏障改变，使大分子物质进入系膜区，使系膜细胞增生和系膜基质增多，导致肾小球硬化或加速硬化。
（4）肾小管高代谢：部分肾单位受损后，残余肾单位的代谢增加，肾小管的高代谢使残余肾单位内的氧自由基生成增多，自由基清除剂生成减少，进一步加强了脂质的过氧化作用，使组织和细胞损伤，造成肾单位进行性损害。
引起慢性肾衰竭晚期一系列临床表现即尿毒症症状，与下列因素有关。
（1）尿毒症毒素：慢性肾衰竭病人体内有200多种物质比正常人高，包括尿素、胍类、酚类、胺类、中分子及大分子物质。体内这些毒素的蓄积与乏力、头痛、恶心、呕吐、贫血等症状有关。
（2）矫枉失衡学说：该学说的要点是当机体代谢情况失衡时，机体为了在某一方面达到新的平衡，就会给另一方面带来不平衡，这种不平衡是尿毒症时产生某些临床症状的基础。例如慢性肾衰竭病人由于磷的蓄积，常可发生低钙血症，低钙血症则可刺激甲状旁腺素的分泌，以促进肾小管对磷的排泄，维持血钙水平和骨骼稳定，然而由于肾功能障碍，磷的排泄不能有效完成，低钙血症也难以恢复，形成负反馈，则导致了继发性甲状旁腺亢进。甲状旁腺素的升高可使细胞内钙含量增高，引起细胞内线粒体功能丧失，而导致细胞死亡，使机体广泛受损。
【临床表现】
1．水、电解质代谢紊乱 当肾小球的滤过功能进一步降低时，可发生水、钠潴留引起水肿、高血压、甚至发生心力衰竭、肺水肿。当严格限制水、钠摄入以及由于恶心、呕吐、腹泻等丧失了大量的水盐时，则可出现血容量下降、脱水，重者可出现低血压或晕厥等。水潴留过多可引起稀释性低钠血症和体重增加，当血钠低于130mmol／L时，则可发生乏力及恶心、呕吐等消化道症状。由于恶心、呕吐、腹泻、长期利尿药使用、继发性醛固酮增多症、摄入量不足以及伴发肾小管性酸中毒等原因，可造成低钾血症，病人可出现肌肉无力、尿潴留、肢体瘫痪、腹胀气、膝反射消失、心律失常，重者可致心搏骤停。终末期肾衰可发生高钾血症，当血钾＞6．5mmol／L时，可发生心律失常及心搏骤停，心电图示P波平坦，T波高尖及房室传导阻滞。
2．酸碱平衡失调 最多见的是代谢性酸中毒，当二氧化碳结合力＜13．5 mmol／L，可有较明显的症状，如食欲缺乏、呕吐、虚弱无力、呼吸深长，严重者可昏迷、心力衰竭、和（或）血压下降。由于氢离子潴留，需大量的碳酸钙缓冲，骨钙释放增加，使骨质脱钙，造成肾性骨病。
3．低钙血症和高磷血症 由于肾功能障碍磷的排泄减少，则出现高磷血症，体内为了维持钙磷乘积平衡，则出现低钙血症，低钙刺激甲状旁腺使甲状旁腺激素分泌增加，以促进磷的排泄，但由于肾脏不能相应增加磷的排泄，持续的高磷、低钙使甲状旁腺激素分泌增加、骨钙动员，使血钙增高。在慢性肾衰竭病人当血磷升高、血钙正常时，则应考虑甲状旁腺功能亢进。由于高磷可抑制肾小管细胞合成1，25－二羟胆骨化醇［1，25（OH）2D3］从而导致骨盐沉积障碍而形成肾性骨病。
4．高镁血症 当肾小球滤过率＜20ml／min，镁排泄障碍引起血镁升高，病人通常无任何症状，但仍不宜使用含镁的药物。
5．全身各系统症状 ①心血管系统。可有高血压、心功能不全、心律失常、心包炎及动脉粥样硬化。②呼吸系统。由于水钠潴留及毛细血管通透性增加，可导致呼吸困难、肺水肿，且易并发感染。③血液系统。由于红细胞生成素产生减少，使红细胞生成减少，尿毒症毒素对骨髓的抑制，红细胞生存时间缩短，病人食欲缺乏下造成铁、叶酸等摄入不足，常发生贫血。病人常有出血倾向，出现鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑、月经过多、消化道出血等。此外病人白细胞趋化、吞噬等功能减弱，易发生感染。④消化系统。可有食欲缺乏、恶心、呕吐、呃逆、腹泻及胃黏膜糜烂、消化道溃疡出血等，也可有口臭、呼出气体带有氨味等，消化系统症状出现较早。⑤神经、肌肉系统。早期可有疲乏、失眠、注意力不集中，其后会出现性格改变、记忆力减退、精神异常、谵妄甚至昏迷等；常有周围神经病变，不宁腿综合征、肌肉无力、肢端袜套样分布的感觉缺失等。⑥骨骼系统。肾性骨营养不良症简称肾性骨病，包括纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症；肾性骨病可引起骨痛、行走不便和自发性骨折，早期诊断要依靠肾活检。⑦皮肤表现。以皮肤瘙痒最常见，可能与继发性甲状旁腺功能亢进有关。⑧内分泌失调。骨化三醇、红细胞生成素降低，胰岛素、胰高血糖素及甲状旁腺激素等作用延长。常伴性腺功能障碍，表现为小儿性成熟延迟，女性常有月经不调或闭经、性欲差、不孕、流产等，男性常有性欲缺乏和阳萎等现象。⑨代谢紊乱。常见有负氮平衡、糖耐量降低、高尿酸血症和高三酰甘油血症。⑩免疫功能低下。常发生感染，以肺部多见，透析病人可发生腹腔感染和肝炎病毒感染。
【辅助检查】
1．尿液检查 可有血尿及不同程度的蛋白尿。
2．血液检查 血常规检查有不同程度的贫血，为正常细胞性贫血；血生化检查可存在高钾血症、低钠血症、低钙血症，高磷血症及代谢性酸中毒；血肌酐、尿素明显升高。
3．影像学检查 肾B超检查多提示双肾缩小，肾皮质变薄，回声增强。
【诊断和鉴别诊断】
1．诊断 典型病例诊断比较容易，困难在于慢性肾衰竭常隐匿起病，肾具有很大的代偿能力，轻度症状往往不引起人们的注意，病人就诊时往往已进入晚期。因而临床上对于不明原因的恶心、呕吐、表情淡漠、嗜睡、高血压及视物障碍、贫血乏力等症状者，均应警惕本病的存在。慢性肾衰竭的诊断主要根据临床特点，结合血、尿及肾功能检查以及其他特殊检查。诊断成立后，应进一步探讨其病因及诱发加重的因素。
2．鉴别诊断 慢性肾衰竭主要与急性肾衰竭相鉴别。
【治疗】
1．非透析治疗 治疗原发病：积极治疗原发病对慢性肾衰竭的治疗有很大的影响。
2．清除诱发加重的因素 纠正水、电解质和酸碱平衡失调，改善贫血及纠正血容量不足，控制感染和心力衰竭等，均可使肾功能有所恢复。
3．饮食疗法 尿毒症症状与蛋白质分解产物有关，故限制蛋白质的入量可改善临床症状，但过分限制又可引起蛋白质营养不良和机体抵抗力下降。应选用高生物价的蛋白质，如蛋、奶、瘦肉、鱼肉等，尽量少吃植物蛋白。在低蛋白饮食时应注意供给足量的糖类和脂肪，以保证足够的热量，热量每日至少需要125．6kJ／kg（30kcal／kg）。此外注意保证充足的维生素。
有高血压、水肿及少尿的病人应限制钠盐，摄水量为前一日的尿量加500～600ml，无高血压、水肿者，钠盐无需严格限制，24h尿量大于1 000ml者可不限制饮水，对有低钠者应补充钠盐。
尿毒症病人由于少尿可发生高钾血症，故应限制含钾高的食物摄入，另外磷的摄入量一般不超过600mg／d。
4．必需氨基酸疗法 慢性肾衰竭体内非必需氨基酸增多，而必需氨基酸减少，补充必需氨基酸，能与体内的非必需氨基酸结合合成蛋白质，降低氮质血症，维持正氮平衡。临床上采用氨基酸的前体α－酮酸进行治疗，酮酸在体内可转变为相应的所需氨基酸。酮酸制剂有肾灵，常用量为4～8片，3／d。
5．吸附药 吸附剂口服后能与胃肠道内尿素结合从粪便中排出、降低血尿素氮。常用制药有：氧化淀粉，10g／次，3／d；爱西特，5～6片／次，3／d，也可以用口服药用炭等治疗。
6．中药制剂 具有代表性的中药是大黄，大黄可增加粪便中的含氮量，使血尿素氮下降、血肌酐稳定、血磷下降，大黄除影响氮的代谢外，对肾系膜细胞的增殖有抑制作用，并能抑制肾小管细胞的高代谢状态，因此可延缓慢性肾衰竭的进展。
7．纠正酸中毒 酸中毒不严重，可给予口服碳酸氢钠1～2g，3／d。二氧化碳结合力＜13．5mmol／L，尤其伴有昏迷或深大呼吸时应静脉补碱，一般先将二氧化碳结合力提高到17．1mmol／L即可。给药时应监测生化结果及时调整剂量，纠正酸中毒时如发生低钙性抽搐，可给予10%葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静注。
8．控制高血压和（或）肾小球内高压 选药原则、用药方法、注意事项等详见“高血压”及“肾病综合征”。
9．钙磷代谢紊乱与肾性骨病的治疗 ①降磷。肾衰竭早期控制高磷血症是防治继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病的最好方法。可采用限制磷的摄入和应用肠道磷结合药，如进餐的同时口服碳酸钙2g，3／d，可通过抑制磷的吸收及补充钙盐起到治疗作用，亦可选用多聚葡糖醛酸、酮酸或必需氨基酸治疗。②骨化三醇的应用。适用于骨骼高转运、高甲状旁腺激素（iPTH）水平的肾性骨营养不良。活性维生素D，可促进钙的吸收，调节骨质矿化，抑制PTH的分泌。活性维生素D治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积＜55mg2／dl 2。③严重的甲状旁腺功能亢进症应行手术切除。
10．贫血的治疗 肾性贫血主要原因是肾分泌促红细胞生成素减少，故给予重组人红细胞生成素（rHuEPO，简称EPO）治疗效果显著。血红蛋白大于60g／L时，一般不主张输血治疗，严重贫血时可少量多次输血，血液透析病人可增加输血量。
11．抗感染治疗 积极控制感染可防止肾功能进一步恶化，但在选用抗感染药物时应尽量避免使用肾毒性抗生素。
12．透析及肾移植治疗 经过内科非手术治疗效果不佳的病人应及时进行透析治疗及肾移植治疗。
【转院要求】 对于初次发现肾功能不全的病人为进一步明确病因，是否存在可逆性因素及制定适当的治疗方案，建议转上一级医院确诊。若处在肾功能不全的早期，可在上一级医院确诊后，按治疗方案回社区医院治疗并定期复查血常规、肾功能等。对于已确诊为慢性肾功能不全病人且病情较轻，无明显消化道、心脏及贫血等并发症，可在社区医院治疗，不必转院。对于慢性肾功能不全出现明显水、电解质紊乱及心脏、血液、消化系统并发症病人，可能需要透析治疗，应及时转上一级医院治疗。转院前注意治疗水、电解质及酸碱平衡失调，防治心力衰竭等。有些病人可能出现较为严重的心力衰竭、高钾血症等并发症，需社区医生护送到上一级医院，护送途中准备氧气、利尿药、降压药等抢救措施。
【预后及病人教育】 慢性肾功能不全病人病因及病情轻重各不相同，大多数病人病情进展到尿毒症期需行透析治疗，最后死亡的主要原因是心脑血管并发症。早期治疗目的是延缓肾功能的减退，延缓各系统并发症的出现，社区医生应向病人讲解病情的特点和预后，积极治疗肾病，控制高血压、糖尿病及其他可能损害肾的疾病，预防肾缺血，预防感染，避免劳累及应用肾损害药物。
（邹作君 崔永军）
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