叶酸或维生素B12(维生素B12)缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所致的贫血称巨幼细胞贫血。其特点是骨髓呈现典型的“巨幼变”。
【病因及发病机制】
1.病因 叶酸缺乏,维生素B12缺乏。
2.发病机制 叶酸和维生素B12都是DNA合成过程中的重要辅酶。这两种物质的缺乏即可导致DNA合成障碍。
【临床表现】
1.血液系统表现 起病缓慢,常有面色苍白、乏力、疲倦、心悸、气促、头晕、耳鸣等一般慢性贫血的症状,贫血可呈进行性加重,部分病人可有轻度黄疸。
2.消化系统表现 病人可以有食欲缺乏、腹胀、腹泻及舌炎等,其中以舌炎最为突出。表现为舌痛、舌面光滑、舌乳头萎缩,舌质绛红似瘦肉,俗称“牛肉舌”,在恶性贫血时尤为显著。此外,还可发生口角炎和口腔黏膜小溃疡。体重减轻及消瘦在叶酸缺乏的病人常见。
3.神经系统表现和精神症状 典型的表现是四肢发麻、软弱无力、感觉障碍、共济失调、行走困难等周围神经炎表现;另外还可出现亚急性或慢性脊髓后侧索联合变性,可表现为键反射尤其是膝腱及跟腱反射早期亢进,以后减弱以至消失,Babinski征和其他锥体系体征阳性。如果脑组织神经有损害时,病人可有健忘、嗜睡、易激动乃至精神失常。应注意单纯叶酸缺乏不会引起上述神经系统症状。
【辅助检查】
1.血象 呈大细胞性贫血,可有全血细胞减少,MCV>100fl,血片中红细胞大小不等和大卵圆形红细胞为主。中性粒细胞核分叶过多,网织红细胞计数大多正常或轻度增高。
2.骨髓象 骨髓增生活跃,红系增生尤为明显,各系细胞均呈“巨幼变”。细胞体积增大,核发育明显落后于细胞质。巨核细胞体积增大,分叶过多,骨髓铁染色增多。
3.生化检查 血清叶酸和维生素B12水平均可下降,分别低于6.8nmol/L及低于74pmol/L;红细胞叶酸水平下降,低于227nmol/L(100ng/ml)。血清胆红素可稍高。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断 根据营养史或特殊用药史、贫血表现、消化道及神经系统症状、体征,结合特征性血象、骨髓象和血清叶酸及维生素B12水平测定可做出诊断。若无条件测定血清叶酸及维生素B12水平,可给予诊断性治疗,血清叶酸或维生素B12治疗1周左右网织红细胞上升者,应考虑叶酸或维生素B12缺乏。
2.鉴别诊断 造血系统恶性疾病如急性非淋巴细胞白血病M6型、红血病、骨髓增生异常综合征、免疫相关性血细胞减少等疾病,骨髓可见巨幼样改变等病态造血现象,但血清叶酸及维生素B12水平不低且补之无效。
【治疗】
1.病因治疗 应积极去除病因,如婴儿喂养不当,偏食及摄入不足等。
2.补充治疗 依据缺什么补什么的原则,补充量应包括体内储存量。
(1)补充叶酸:每次5mg口服,3/d,一般于口服叶酸后第4天起网织红细胞计数明显上升,以后逐渐降低,治疗1~2个月时血象和骨髓象可完全恢复正常。如病人有肠道疾病影响叶酸吸收,可采用亚叶酸钙(四氢叶酸钙)5~10mg/d,肌注,直至贫血被纠正。如同时有维生素B12缺乏,不宜单用叶酸治疗,否则会加重神经系统症状。
(2)补充维生素B12:100μg肌内注射,1/d。直到血红蛋白恢复正常。对恶性贫血及全胃切除术后的病人需终身用维生素B12维持治疗(每月注射1次)。
【转院要求】 初诊怀疑巨幼细胞贫血者,可到上一级医院做进一步检查,如骨髓穿刺和血清叶酸和维生素B12水平检查,确诊后即可住院或门诊治疗,不需转院。若经叶酸、维生素B12正规治疗1个月无效者,应转院作进一步鉴别诊断。
【预防及病人教育】 多数病人预后良好,原发病不同,治疗疗程不一。应加强营养知识教育,纠正偏食及不恰当的烹调习惯,可预防叶酸或维生素B12缺乏,特别是对需要量多的生长发育时期的儿童、青少年及孕妇、哺乳期妇女,有慢性溶血疾病、慢性炎症、感染及恶性肿瘤、骨髓增生性疾病者,应予补充叶酸。
免责声明:以上内容源自网络,版权归原作者所有,如有侵犯您的原创版权请告知,我们将尽快删除相关内容。