慢性粒细胞白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）是造血干细胞克隆恶性增生性疾病，粒系、红系、巨核系、B淋巴细胞系（有时T淋巴细胞系）均可受累。累及的细胞系均可找到Ph染色体。病程发展缓慢，脾大，主要涉及髓系，周围血粒细胞显著增多并不成熟，大多数病人因急变而死亡。慢粒占所有白血病的20%左右，发病年龄多在20～60岁，男性略多于女性。
【病因及发病机制】 电离辐射是慢粒较肯定的原因。
【临床表现】 起病缓慢，早期可无任何症状，部分病人由于脾大或白细胞增多在定期体格检查时被确诊。CML的整个病程可分为3期：慢性期（CP）、加速期（AP）、急变期（BP／BC）。主要表现易疲劳，乏力，低热、食欲缺乏，多汗及体重减轻。部分病人因脾大而产生上腹部不适及饭后腹胀。就诊时约有90%的病人出现脾大，并且常非常显著，可在肋缘下数厘米至平脐，质坚无压痛，少数病人可因脾梗死而出现显著腹痛及局部压痛，有的出现摩擦音。脾破裂罕见。肝也可大，但程度较轻。淋巴结肿大较少见，如发生往往是急变的首发表现。CP一般持续1～4年。有的病人有胸骨压痛，多在胸骨体部。当白细胞超过100× 109／L时可出现白细胞淤滞，从而导致高黏稠综合征，表现为耳鸣、头晕，甚至中枢神经系统出血或呼吸窘迫综合征。嗜碱性粒细胞如明显增多可发生高组胺血症。
【辅助检查】
1．慢性期
（1）血象：外周血中白细胞数明显增高，就诊时白细胞数一般在（50～100）× 109／L或更高，分类可以见到各期粒细胞，但以中、晚幼粒细胞及以下各期中性粒细胞的比例明显增多，原始粒细胞一般＜5%，嗜碱 、嗜酸性粒细胞也明显增多；早期红细胞和血小板数正常或增多，后期减少。
（2）骨髓象：有核细胞增生极度活跃，粒系细胞增生尤为突出，粒∶红比（10～50）∶1，粒系细胞分类与血象基本一致，但左移更加明显。原始粒细胞＜10%。
（3）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分降低或呈阴性反应。
（4）染色体检查：90%的慢粒病人Ph染色体阳性即存在t（9；22）（q34；q11）异常。
（5）基因检测：通过分子杂交或RT－PCR方法可以检测到bcr－abl融合基因。5%CML bcr－abl融合基因阳性，而Ph染色体阴性。
2．加速期
（1）外周血或骨髓原始粒细胞（Ⅰ＋Ⅱ型）＞10%；
（2）外周血嗜碱性粒细胞＞20%；
（3）骨髓活检有显著的胶原纤维增生；
（4）出现Ph染色体以外的其他染色体异常。
（5）粒－单系祖细胞（CFU－GM）培养，集簇增加而集落减少。
3．急变期
（1）原始粒细胞（Ⅰ＋Ⅱ型）或原淋＋幼淋或原单＋幼单在外周血或骨髓＞20%；
（2）外周血中原粒＋早幼粒≥30%；
（3）骨髓中原粒＋早幼粒≥50%；
（4）出现髓外原始细胞浸润。
【诊断与鉴别诊断】 凡有不明原因的持续性白细胞数增高，根据典型的血象、骨髓象改变、脾大、Ph染色体阳性即可作出诊断。
1．类白血病反应 常并发于严重感染、恶性肿瘤等基础疾病，并有相应原发病的临床表现。白细胞计数可达50×109／L。粒细胞胞质中常有中毒颗粒和空泡。嗜碱、嗜酸性粒细胞不多。NAP反应强阳性。Ph染色体阴性。原发病控制后，类白血病反应亦随之消失。
2．骨髓纤维化 原发性骨髓纤维化脾大显著，血象中白细胞增多，并出现幼稚细胞等，易与CML混淆。但原发性骨髓纤维化的外周血白细胞计数一般比CML少，多不超过30×109／L，且波动不大。NAP阳性。此外幼红细胞持续出现于外周血中，红细胞形态异常，特别是泪滴形红细胞易见。Ph染色体阴性。多次多部位骨髓穿刺干抽。骨髓活检网状纤维染色阳性。
3．其他原因引起的脾大 血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾功能亢进等均有脾大，但各病均有各自原发病的临床特点，并且血象和骨髓象无CML的变化，Ph染色体阴性。
【治疗】
1．白细胞淤滞症的紧急处理
（1）白细胞单采：用血细胞分离机分离去除白细胞，1次单采可降低外周血循环白细胞数的1／3～1／2，每日可分离1～2次至症状改善；
（2）并用羟基脲，为防止大量白血病细胞溶解引起的心、肾并发症，注意水化和碱化尿液，并保证每日尿量大于2 000ml。
2．化学治疗
（1）羟基脲（Hydroxycarbamida，HU）：适用于慢性期、加速期及准备做骨髓移植的病人，目前已作为慢粒治疗的首选药物。
（2）白消安（Busulfan，BUS，马利兰）：常规剂量能选择性抑制早期祖细胞。长期应用可引起皮肤色素沉着，肺间质纤维化、停经和睾丸萎缩等不良反应。
（3）其他药物：二溴甘露醇、6－巯基嘌呤、环磷酰胺、靛玉红及异靛甲等，但疗效都不及白消安及羟基脲，可以作为二线药物。
3．α－干扰素（interferon－α，INF－α） 该药通过直接抑制DNA多聚酶活性和干扰素调节因子（IRF）的基因表达，从而影响自杀因子（Fas）介导的凋亡；还可增加Ph阳性细胞HLA分子的表达量，有利于抗原递呈细胞和T细胞更有效地识别。
4．伊马替尼（imatinib） 为2－苯胺嘧啶衍生物，能特异性阻断ATP在abl激酶上的结合位置，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而抑制bcr／abl阳性细胞的增殖。
5．异基因造血干细胞移植（Allo－SCT） 是目前治愈慢粒最有希望的方法。
6．CML晚期的治疗 晚期病人对药物耐受性差，缓解率低且缓解期很短。
【转院要求】 病人无感染等因素持续性白细胞数增高，外周血出现不成熟粒细胞，而且伴有脾大者，应考虑CML的可能，需转上一级医院进行骨髓象、Ph染色体及BCR－ABL融合基因检查明确诊断，诊断明确后制定下一步系统的治疗方案。有条件者可考虑寻找血缘或非血缘HLA配型相合的健康造血干细胞供者行异基因造血干细胞移植。
【预后及病人教育】 CML预后较差，中位生存期为39～47个月。5年生存率为25%～35%。近年来，异基因造血干细胞移植和伊马替尼治疗CML已经并继续在改变着CML的预后和生存，使很多病人长期存活，大多数存活者身体、心理状况良好，多能恢复正常工作、学习和生活。少数存活者存在社会心理问题。应让病人了解相关知识，疾病治疗过程中可能出现的变化，病人应当遵循的医嘱，积极配合治疗，进行心理疏导，保持愉快的精神状态。定期到医院随诊接受系统治疗。
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