类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以关节滑膜增殖性炎症为特征的系统性、自身免疫性、慢性炎症性疾病，其早期表现为对称性多发性关节炎，病程呈渐进性，且呈自限性发作和缓解，最终出现关节畸形和伴有不同程度的关节功能障碍或丧失。我国的患病率为0．32%～0．36%，是造成我国人群丧失劳动力和致残的主要病因之一。
【病因和发病机制】 RA的发病机制是一个复杂的免疫学过程，病因尚不清楚，可能与多种病原体感染、环境因素、遗传因素、精神因素和免疫因素有关。RA关节的基本病理改变是滑膜炎，典型的RA关节滑膜病理呈现出充血、渗出－增生－肉芽肿3个过程。最终肉芽肿可发生纤维化或骨化使关节面互相融合，形成纤维性或骨性强直，关节附近的皮肤、肌肉萎缩，骨质脱钙或骨质疏松。
【临床表现】 本病可发生于任何年龄，80%发病于35～50岁，女性多见。初始起病方式大多隐匿，也可急骤。病人先有发热、疲劳、倦怠感、体力下降、食欲缺乏、低热、手足麻木、雷诺现象等，以后逐渐出现典型关节症状。
（一）关节表现
1．晨僵 病变的关节在夜间或日间静止不动后出现较长时间（至少1h）的僵硬。
2．关节疼痛 往往是最早的症状，近端指间关节最常受累，呈梭形肿大，其次为掌指（趾）、腕、膝、肘、踝、肩等关节。多呈对称性，时轻时重。
3．关节肿胀 多因关节内积液或关节周围软组织炎症引起。
4．关节畸形 多见于较晚期的病人。表现为关节纤维性或骨性强直，手指关节的半脱位如尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。
5．关节功能障碍 关节肿痛和结构破坏都引起关节的活动障碍。
（二）关节外表现
类风湿关节炎可合并肺纤维化，少数病人可侵犯心脏引起心包炎，末梢神经损害常呈手套、袜套样分布。多数消化道表现为药物性的，尤其是非甾体抗炎药有关。贫血是本病常见表现，多为轻度，常表现为小细胞、低色素性贫血，与病情活动程度有关。少数病例在病情活动期出现淋巴结肿大、脾大。30%～40%病人可继发干燥综合征。
【辅助检查】
1．血象 有轻度至中度贫血。活动期血小板增高。白细胞及分类多正常。
2．血沉 多数血沉增快，且与疾病的活动性相平行。
3．C反应蛋白 C反应蛋白阳性，与血沉呈平行性改变。
4．自身抗体
（1）类风湿因子（RF）：其数量与本病的活动性和严重性成比例。
（2）抗角蛋白抗体谱：有抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、抗聚角蛋白微丝蛋白（AFA）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）。有助于RA的早期诊断，尤其是血清RF阴性的病人。
5．免疫复合物和补体 免疫球蛋白检查示IgG、IgM、IgA均升高，早期IgM升高明显，以后IgG升高明显。活动期补体可升高，少数有血管炎者出现低补体血症。
6．关节滑液 有炎症时滑液就增多，滑液中白细胞明显增多，且中性粒细胞占优势。
7．关节X线检查 X线检查，Ⅰ期：骨质常无明显X线现象，受累骨端仅有骨质疏松。Ⅱ期：关节软骨的破坏，关节间隙变窄，但软骨下皮质边缘完整，这几乎是类风湿关节炎所特有的早期改变。Ⅲ期：骨质脱钙显著，呈普遍性骨质疏松，关节面出现虫凿样破坏性改变。Ⅳ期：可发生关节半脱位。关节间隙变窄，甚至消失，呈纤维或骨性强直。
【诊断和鉴别诊断】
1．类风湿关节炎确诊标准 典型的类风湿关节炎确定诊断需要有下列标准中的7条，有关节症状的1～4项至少持续6周以上。①晨僵至少1h；②3个或3个以上的关节肿胀；③腕，掌指关节或近端指间关节肿胀；④对称性关节肿胀；⑤皮下结节；⑥X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；⑦类风湿因子阳性（滴度≥1∶32）。确诊类风湿病关节炎这7条中需具备4条或以上者。
2．鉴别诊断 本病应与系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、骨性关节炎、纤维肌痛综合征及风湿性关节炎等疾病鉴别。
【治疗】 本病治疗的目的主要是缓解疼痛、改善关节功能、减少复发、尽可能控制疾病的发展和预防畸形。
（一）一般性治疗
全身症状严重及关节肿胀时应卧床休息，至症状基本缓解为止。关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法等。
（二）药物治疗
对病情活动明显的病人通常要对症治疗、抑制免疫反应和调节自身免疫“联军作战”，以快速有效地控制病情。主要包括非甾体抗炎药、糖皮质激素和改变病情药、免疫调节剂和中药。常用治疗方案：一种非甾体抗炎药＋柳氮磺吡啶＋甲氨蝶呤＋帕夫林或一种非甾体抗炎药＋柳氮磺吡啶＋来氟米特＋帕夫林或一种非甾类药物＋甲氨蝶呤＋来氟米特。
1．非甾体抗炎药（NSAIDs） 是治疗关节炎最常用的一线消炎镇痛药。须与改善病情抗风湿药同服。常用剂量如下：①布洛芬，1．2～3．2g／d，3／d。②萘普生，0．5～1g／d，3／d。③吲哚美辛，75mg／d，3／d。此类药物仍有消化道不良反应，应于餐后或与健胃药同服，以免损伤胃黏膜发生药物性胃病。④双氯芬酸，临床常用有扶他林和戴芬，剂量为扶他林75～150mg／d，3／d；戴芬，75～150mg／d，1／d。⑤美洛昔康，7．5～15mg／d，1／d。⑥西乐葆即塞来昔布胶囊，0．1～0．2，1／d。有着较好的胃肠道耐受性，胃肠道溃疡的发生率较小。
2．慢作用抗风湿药
（1）甲氨蝶呤（MTX）：目前常采用小剂量“冲击疗法”：通常为7．5～10mg口服，每周1次，或每周10～25mg静脉注射，4～6周起效，疗程至少半年。MTX不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制等。服药期间，应定期查血常规和肝功能。
（2）柳氮磺吡啶（SASP）：开始1周每日500mg，分2次口服。以后每周增加500mg，至每日2g时作为维持量；对磺胺过敏者禁用。
（3）来氟米特（LEF）：通用名为爱若华，常用剂量为：20mg／d。但部分病人可出现严重不良反应，经临床实践证明，每周50～70mg，分2次口服，也可以取得良好的效果，而不良反应明显降低。来氟米特的不良反应主要有腹泻、上腹不适、恶心、皮疹、脱发及可逆性肝酶升高。
（4）抗疟药：有氯喹（250mg／片）和羟氯喹（100mg／片）2种。氯喹250mg，500mg／d，分1～2次口服，但不良反应较大。通常用羟基氯喹400mg／d，分2次口服。
长期服用此类可能产生严重不良反应，如角膜炎、视网膜病变等，服药半年左右应查眼底。用药前后应查心电图，有窦房结功能不全、心率缓慢、传导阻滞等心脏病病人应禁用。
（5）青霉胺（DPA）：通常用青霉胺250～500mg／d，口服，见效后可逐渐减至维持量250mg／d，不良反应较多，包括胃肠道反应、骨髓抑制、皮疹、口异味、肝肾损害等。
（6）金诺芬：通用名为瑞得，6mg／d，分2次口服。3个月后起效，不良反应少。适应于早期和轻型病人。
（7）硫唑嘌呤：通用名为依木兰，2～2．5mg／（kg·d），一次或分次口服。不良反应较大，不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制、胃肠反应、肝损害等。
（三）糖皮质激素
该药能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症病人，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而调整。激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量，能短期使用者，不长期使用，并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素D以防止骨质疏松。目前主张对不伴有血管炎和间质性肺炎的情况下，泼尼松每日不宜超过10mg，症状控制后递减，以每日更小剂量维持，逐渐以非甾体药物代替。长期应用可引起消化道溃疡、高血压、高血糖、电解质紊乱、骨质疏松、无菌性股骨头坏死。一旦症状减轻，应逐渐减量至停药。
（四）植物药制剂
1．雷公藤多苷片 可用于类风湿关节炎治疗，一般为20mg／次，2～3／d。病情控制后可减量或间歇疗法。疗程一般不要超过半年。
2．正清风痛宁 肌内注射，50mg／次，1～2／d。口服，1～2片／次，2／d，2个月为1个疗程。有抗炎镇痛作用。
3．白芍总苷 通用名为帕夫林，新近推出的适用于类风湿关节炎药物，有明显的抗炎和调节免疫作用，特别是对老年病人和伴有肝损害病人。口服0．6g（2粒）／次，2～3／d。偶见粪便性状改变，如粪便变软或变稀，排便次数增多以及轻度腹痛，食欲缺乏等。
（五）外科手术治疗
对一两个关节受累较重，且药物治疗半年无效者，可行早期滑膜切除术。对病变已静止而关节尚有一定活动度而又有明显畸形者，可行矫正畸形术；对髋关节和膝关节屈曲挛缩畸形者，可行关节囊剥离和肌腱延长术；对破坏严重的负重关节如膝、踝和髋关节可行关节融合术；对关节强直或破坏伴有功能障碍而肌力尚好者，可行关节形成术或人工关节置换术。
【转院要求】
1．初诊怀疑类风湿关节炎病人，要转往上一级医院确诊，由上一级医院制定合理的治疗方案。
2．已确诊的类风湿关节炎病人出现急性肺间质病变、严重血细胞减少、内脏血管炎时，病死率高，应及时转院。
3．转院时，医生应告知病人及其家属转院途中应注意的问题。对病情较重的病人，社区医生应当陪同转院，并做好途中的抢救准备。
【预后及病人教育】 向病人讲解类风湿关节炎的相关知识，让病人充分了解疾病的发生、发展规律，以及疾病治疗中可能出现的变化，病人应当遵循的医嘱，消除顾虑，积极配合治疗，不要随意停用慢作用抗风湿药物，不要追求短时疗效滥用激素。定时复查血象及肝肾功能，注意保护胃黏膜，预防感冒和感染，在医师指导下调节用药。
本病自然病程规律在各个病人不一，有少数在短期发作后可以自行缓解，另有少数在极短的1～2年间进入到关节和骨造成明显破坏。大多数病人则出现发作与缓解的交替过程并出现关节畸形和功能受损。应在疾病早期得到充分而合理的治疗，待至关节软骨受到破坏时则往往是不可逆的。
造成本病与死亡的原因有：内脏血管炎、感染、淀粉样变性等。
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