有被害妄想一定是精神分裂症

精神分裂症（schizophrenia）是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。通常意识清晰，智能尚好，部分病人可出现认知功能损害。多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。

【病因和发病机制】

1．遗传因素　遗传因素是本病发病最可能的一种素质因素。其遗传传递方法及机制如何，目前尚无确切的定论。

2．社会心理因素　心理社会因素在其病因学中仍可能具有一定的作用。大多数精神分裂症病人的病前性格多表现为内向、孤僻、敏感多疑，很多病人病前6个月可追溯到相应的生活事件。发病有精神因素者占40%～80%。精神因素作为一个外因对精神分裂症的发生可能起到了诱发作用。

【临床表现】

1．感知觉障碍　最突出的是幻觉，以幻听最为常见。幻听内容多半是争论性的，如两个声音议论病人的好坏；或评论性的声音不断对病人的所作所为评头论足。幻听还可以以思维鸣响的方式表现出来，即病人所进行的思考，都被自己的声音读了出来。

幻觉的体验可以非常具体、生动，也可以是朦胧模糊的，但多会给病人的思维、行动带来显著的影响，病人会在幻觉的支配下做出违背本性、不合常理的举动。

2．思维及思维联想障碍

（1）妄想：是本病特征之一。最多见的妄想是被害妄想与关系妄想，可见于各个年龄层。涉及的对象从最初与病人有过矛盾的某个人渐渐扩展到同事、朋友、亲人，直至陌生人。他人的一颦一笑、一举一动都暗有所指，寒暄问候、家常聊天都别有他意。严重者甚至连报刊杂志、广播电视的内容都认为与己有关。

妄想的内容与病人的生活经历、教育背景有一定程度的联系，但内容多荒谬离奇。

（2）被动体验：病人常出现精神与躯体活动自主性方面的问题，丧失了支配感，相反，感到自己的躯体运动、思维活动、情感活动、冲动都是受人控制的，有一种被强加的被动体验，常常描述思考和行动身不由己。被动体验常会与被害妄想联系起来。

（3）思维联想障碍：同病人交谈“费劲”；要想同病人做深入的交谈，往往会十分困难。读病人书写的文字材料，往往不知所云。病人在交谈中忽视常规的修辞、逻辑法则，在言语的流畅性和叙事的完整性方面往往出现问题。

（4）思维贫乏：根据病人言语的量和言语内容加以判断。语量贫乏，缺乏主动言语，在回答问题时异常简短，多为“是”“否”，很少加以发挥。同时病人在每次应答问题时总要延迟很长时间。即使病人在回答问题时语量足够，内容却含糊、过于概括，传达的信息量十分有限。

3．情感障碍　主要表现为情感迟钝或平淡。情感平淡并不仅仅以表情呆板、缺乏变化为表现，同时还有自发动作减少、缺乏体态语言，在谈话中很少或几乎根本不使用任何辅助表达思想的手势和肢体姿势，讲话语调很单调、缺乏抑扬顿挫，同人交谈时很少与对方有眼神接触，多茫然凝视前方；病人丧失了幽默感及对幽默的反应，检查者的诙谐很难引起病人会心的微笑；病人对亲人感情冷淡，亲人的伤病痛苦对病人来说无关痛痒。

4．意志与行为障碍

（1）意志减退：病人在坚持工作、完成学业、料理家务方面有很大困难，往往对自己的前途毫不关心、没有任何打算，或者虽有计划，却从不施行。活动减少，可以连续坐几个小时而没有任何自发活动。有的病人自称“我就喜欢在床上躺着。”病人忽视自己的仪表，不知料理个人卫生。

（2）紧张综合征：以全身肌张力增高而得名，包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态，两者可交替出现，是精神分裂症紧张型的典型表现。木僵时以缄默、随意运动减少或缺失，以及精神运动无反应为特征。严重时病人保持一个固定姿势，不语不动、不进饮食、不自动排便，对任何应激均不起反应。

【诊断和鉴别诊断】

（一）精神分裂症诊断中必须考虑的因素

1．起病　大多数病人初次发病的年龄在青春期至30岁之间。起病多较隐袭，急性起病者较少。

2．前驱期症状　在出现典型症状前，病人常伴有不寻常的行为方式和态度的变化。由于这种变化较缓慢，可能持续几个月甚至数年，或者这些变化不太引人注目，一般并没有马上被看作是病态的变化，有时是在回溯病史时才能发现。

前驱期症状包括神经衰弱症状，如失眠、紧张性疼痛、敏感、孤僻、回避社交、胆怯、情绪不好、执拗、难于接近、对抗性增强、与亲人好友关系冷淡疏远等，有些出现不可理解的行为特点和生活习惯的改变。

3．症状学　Schneider在1959年提出了所谓精神分裂症的“一级症状”，以此作为精神分裂症症状学标准的基本框架。Schneider一级症状有：①争论性幻听；②评论性幻听；③思维鸣响或思维回响；④思维被扩散；⑤思维被撤走；⑥思维阻塞；⑦思维插入；⑧躯体被动体验；⑨情感被动体验；⑩冲动被动体验及妄想知觉。这里需要指出的是，“一级症状”并非精神分裂症的特异性症状，其他一些精神障碍如双相情感障碍、脑器质性精神障碍中均可见到。

（二）CCMD－3中精神分裂症诊断标准

1．症状标准　至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另规定：

（1）反复出现的言语性幻听；

（2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯或思维贫乏或思维内容贫乏；

（3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断或强制性思维；

（4）被动、被控制或被洞悉体验；

（5）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；

（6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维或语词新作；

（7）情感倒错或明显的情感淡漠；

（8）紧张综合征、怪异行为或愚蠢行为；

（9）明显的意志减退或缺乏。

2．严重标准　自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。

3．病程标准

（1）符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。

（2）若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为精神分裂症。

4．排除标准　除外器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。

本病需与脑器质性及躯体疾病所致精神障碍、心境障碍和神经症等相鉴别。

【治疗】

1．药物治疗　抗精神病药物按作用机制可分为经典药物与非经典药物2类。经典药物又称神经阻滞药，主要通过阻断D2受体起到抗幻觉妄想的作用，按临床特点分为低效价和高效价2类。前者以氯丙嗪为代表，镇静作用强，抗胆碱能作用明显，对心血管和肝功能影响较大，锥体外系不良反应较小，治疗剂量比较大；后者以氟哌啶醇为代表，抗幻觉妄想作用突出，镇静作用很弱，对心血管及肝毒性小，但锥体外系不良反应较大。

非经典抗精神病药物通过平衡阻滞5－HT与D2受体，起到治疗作用，不但对幻觉妄想等阳性症状有效，对情感平淡、意志减退等阴性症状也有一定疗效。代表药物有利培酮、奥氮平、喹硫平、氯氮平等。

2．心理治疗　必须成为精神分裂症治疗的一部分，不但可以改善病人的精神症状、提高自知力、增强治疗的依从性，也可改善家庭成员间的关系，促进病人与社会的接触。

行为治疗有助于纠正病人的某些功能缺陷，提高人际交往技巧。家庭治疗使家庭成员发现存在已久的沟通方面的问题，有助于宣泄不良情绪，简化交流方式。

3．心理与社会康复　仅让病人消除精神症状是不够的。临床症状消失，自知力恢复，仅达到临床痊愈的标准。理想状态是，病人恢复了由于疾病所致的精力与体力下降，达到并保持良好的健康状态，恢复原有的工作或学习能力，重建恰当稳定的人际关系，这样才算达到全面的社会康复。

【转院要求】

1．精神症状加重，社区医生难以控制的，应予转院。

2．病人出现自伤、自杀、冲动、伤人、毁物等危害自身或他人安全行为的，应予转院。

3．转院前社区医生应得到病人家属同意，并给予必要的防护措施，陪同病人和家属共同到精神病专科医院治疗。

【预防及病人教育】　向病人及家属讲解精神分裂症的相关知识，让病人及家属充分了解疾病的发生、发展规律，以及疾病治疗中可能出现的变化。病人应当遵循的医嘱，消除顾虑，积极配合治疗。同时教育病人要保持良好的生活方式，劳逸结合，保持愉快的精神状态，避免强烈的精神刺激，坚持服药，定期到医院复诊。

（王冠军）