辨证方法的认识

明代以前未见有关于失眠辨证方法的论述，明代以后始有医家进行了探讨。如明代医家徐春甫在《古今医统大全》中分别辨析了血虚、痰火以及阴虚火旺三候之脉，称：“不眠，脉微涩，为血虚。寸口浮大有火，兼滑为痰。两尺弦大，为肾虚，相火炎上。”［30］提示了失眠证的三个较为常见证型的不同脉象，对临床辨证大有裨益。

清代《医方辨难大成》提出了动静辨证，认为人们对于失眠证的辨识，列举过繁，难以把握，为此提出以动静来括其致病之因，证治之机。提出寐为阴象，所以能寐者，主乎神，神安则寐，不安则失眠。神之所以不安，必有动之者，血何以致亏？亦必有动之者。认为只要把握动静之宜，就可辨清其病因病机，确定相应的治法，只要静其身心、耳目、意念等，则无失眠之虞。然从其所论可以看出，他所谓的动静，其实与阴阳气血名虽异而实同，在治疗上也以调理阴阳为主。

清代也有人对日不能寐与夜不能寐予以辨析，如陈士铎的《辨证录》、《石室秘录》、《辨证玉函》三书都有论及，但其所载并不一致，《辨证录》认为白天失眠为肾不交于心，夜不能寐为心不交于肾，而《辨证玉函》则与之截然相反，参照《石室秘录》“心惊不安”与“夜卧不睡”的论述，当知《辨证玉函》之文有误。但在临床上，一般主张失眠证的患者不宜昼卧，因此日夜失眠之辨的临床意义似乎不大，对后世的影响也较小。

还有医家对脏腑病位的辨证方法进行了论述，清代沈时誉的《医衡》卷四载有梅鼎所补“寝食说”，其中系统论述了失眠证脏腑辨证的内容。认为“若劳神殚虑，耗其阴血，惺惺不寐，病在心也。若神气衰微，疑神疑鬼，怔忡恇怯，独处无睡，病在肝胆也。若水气上逆，喘嗽有音，不能仰卧，病在肺也。若因有惊恐，神出舍空，痰乘虚入，则谵妄不寐，病在心胞络也。若气血不足，病后虚烦，则略睡易醒，病在脾也。若伤寒阳明腑病，内有燥屎，则热盛而卧不安，病在胃也。若年高之人，气虚血减，肌肉渐涩，昼不精而夜不瞑，病在营卫也。故心、脾、肝、胆、营卫之不卧，多属不足。肺、胃、胞络之不卧，多属有余也。”［31］从失眠证的病因病机和临床表现入手，详细论述了心、肝、脾、肺、肾、胃、胆、心包络与营卫之辨。

沈金鳌提出了以失眠所兼见症来辨别五脏病位，在肝，则不快之状多见左；在肺，则不快之状多见于右；在心，则不快之状多见于上部之中；在胃，则不快之状多见于胸腹之中；在肾，则不快之状多见于下部之中。当然这一辨别方法较为粗糙，临床上仍需依据病人的综合临床表现加以辨证。

吴澄则以卧位来判别脏腑病位，他认为左侧卧不能眠者，为肝病，右侧卧不能眠者，为肺病。这种以中医左肝右肺之说，来区分左右不得眠病位的方法，在临床有进一步研究的意义。

此外，清代始有医家明确提出了失眠有“因病不得卧”与“平人不得卧”或称“不得卧自为病”的区别，实际上是对原发与继发两类病情的区分。如张璐在《张氏医通》中提出平人不得卧，多起于劳心思虑，喜怒惊恐的主张，认为常人失眠证多由精神情志因素引起；因病不得卧者，病因颇多，当详其所因，亦不专主于胆病。冯兆张在《杂症大小合参》中也区分了原发性与继发性失眠，他分别称之为不得卧自为病与因病不得卧，书中先列载了《内经》所论之胃不和与水气病引起的不得卧，并指出此皆经言因病现致不得卧，未论及不得卧之自为病也。对于不得卧自为病，他认为病机中心主要在于心肾神交，与因病不得卧不同。

现代医家对于失眠的辨证亦多有论述，如有人认为五脏均藏精，都可生神，且各具临床特点，据此可以辨别病位。提出心神不安于舍的特点是迟寐，即入睡困难，或彻夜失眠；肺魄不安于舍的失眠特点是睡眠轻浅，极易惊醒；脾意不安于舍的特点是梦扰纷纭，口呓语，梦魇（即梦境惊险，欲呼不出，欲寐不能），梦游；肾志不安于舍的特点是早醒，多见于老年人。这些认识当有助于失眠证的辨证论治。