秦汉时期关于失眠一类病证的认识,均散见于其他病证或相关内容的记载之中,未见有相应证型的记述。
晋唐时期,尽管失眠证尚未形成独立的病证体系,但许多医学文献已开始将其作为单独的病候分列。如隋代巢元方《诸病源候论》中分别列有“虚劳不得眠候”、“大病后不得眠候”、“伤寒病后不得眠候”、“霍乱后烦躁卧不安候”等四种失眠类证候。上述四证,实际上均为以继发之病证分类,可以看作是失眠证的早期证候分型。早在巢元方之前,已有人提出胆虚不眠的问题,北周姚僧垣《集验方》在“治虚烦不眠及汗出不止方”中载:“温胆汤,治大病后,虚烦不得眠,此胆寒故也,宜服此汤法”[52],这是迄今已知关于胆型失眠较早的记载。但由于其书已佚,今之所见为后人从《千金方》和《外台秘要》等书中的辑本,故有无具体的分型记载,仍难凭信。
唐代孙思邈在杂病论治中,非常重视脏腑虚实寒热辨证,《备急千金要方》将诸多疾病分属五脏六腑十一门,全面体现了脏腑辨证的思想。失眠一类的病证,也分涉各脏腑条下,如“心脏”、“胆腑”、“脾脏”等。失眠的治方,多收于“胆虚实”、“心虚实”、“风虚惊悸(列小肠腑下)”等条下。
虽然唐代王焘的《外台秘要》中分别列有伤寒不得眠、虚劳虚烦不得眠和病后不得眠三门。但对于不得眠的病因病机分析,病后不得眠门下在阳不入阴之后有“若心烦不得睡者,心热也。若但虚烦而不得卧者,胆冷也”[9]的记载,可以看出其所记病后不得眠一门,多与心、胆有关。
宋代《太平圣惠方》关于失眠病证的论述,主要有卷三“治胆虚不得睡诸方”、卷十二“治伤寒后不得睡诸方”、卷二十七“治虚劳心热不得睡诸方”、卷四十二“治上气不得睡卧诸方”和卷四十六“治咳嗽不得睡卧诸方”等5门,由于后2门以咳嗽倚息不得卧为主,故不属于本文列证的讨论范畴。
《圣济总录》亦列有失眠证4候,分别为“伤寒后不得眠”、“霍乱后烦躁卧不安”、“胆虚不眠”、“虚劳不得眠”。
金代张从正在《儒门事亲》中单独列有不寐一证,成为失眠证形成独立病证体系之肇始,自此,明代以后失眠证的分型一改以继发病证分型的体例,渐趋系统化。如明代医家戴思恭在《证治要诀》中把杂病失眠分为阳衰不寐与痰在胆经两大类。清代医家的分型渐至繁复,分别有12、19、24个证型等不同的分法,而胆型失眠也仅仅是作为其中的一或二个证型而已。
从证型分类的变化可以看出,在尚未形成独立病证体系之前,胆型失眠与“伤寒病后不得眠”、“虚劳病后不得眠”等并列,与其他脏腑相比,胆是仅见的脏腑分类证型,说明在宋元以前胆病所致的失眠与伤寒、虚劳等病所致的失眠一样,是较为普遍的。只是在失眠证形成独立的病证体系之后,继发病证不再作为分型的类别,而随着分型的繁复,胆病所致的失眠仅作为其中的证型之一,其影响也日渐式微。除了随时代变迁而发生的病证演化之外,有无其他因素的影响,似有进一步研究的必要。
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