关于胆型失眠病机的认识

（一）胆病失眠病机的演化

关于失眠证的病因病机，《内经》主要以邪实、脏虚致营卫气的运行失常，阳不入阴来论。东汉张仲景的《伤寒杂病论》则直言脏腑对于睡眠的影响，丝毫未涉营卫的运行，尽管仲景并未明确论及神志对于睡眠的主导作用，但从他对失眠证的认识来看，他非常重视心神对于失眠证发生的影响，其论治多与心脏相关。

晋唐时期，许多医家提出了以“心热”、“胆冷”为重点的失眠病机说。如北周姚僧垣的《集验方》载：“温胆汤，治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服此汤法”［52］，《中藏经》所论则更为明确，称：“胆热则多睡，胆冷则无眠”［53］，隋代巢元方的《诸病源候论·大病后不得眠候》论述了大病之后不得眠的病机，并依据不同的证候表现，区分心热和胆冷两个证型：“大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和，故生于冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。若心烦不得眠者，心热也；若但虚烦而不得眠者，胆冷也。”［54］唐代孙思邈的《备急千金要方》在“胆腑脉论”条下引“扁鹊云：足厥阴与少阳为表里，表清里浊，其病若实。极则伤热，热则惊动精神而不守，卧起不定。若虚则伤寒，寒则恐畏头眩不能独卧”［27］，论述了胆腑是失眠发生的重要环节。从列方考察，《千金要方》“胆虚实”条下共有9方，均为治疗不眠方，其中胆实热方1首，其余8首均系治胆虚寒之方，且以温胆汤为其代表，称“治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服温胆汤方。”［27］足见作者在治疗失眠证时，对于胆虚寒这一类证型的重视。

宋元时期，对于失眠病证病因病机的认识更为丰富，但宋初的医著仍多承袭胆虚失眠的主张，《太平圣惠方》认为系心胆同病，其心多惊悸，精神怯弱的临床表现，也初步提示其与精神情志的关系。而《圣济总录》在此基础上更为明确地提示了胆虚不眠与精神情志的密切关系。然而，陈言在《三因极一病证方论》中对于胆型失眠的主方——温胆汤的演化，说明自宋代后期开始，医家对胆冷的认识已经发生转变。陈氏以《集验方》之温胆汤减原温胆之主药生姜量，加白茯苓、大枣而成，较之原方其方属性、功效主治均发生了很大变化，性温之生姜由四两减至五片，已不再是温胆化痰的君药。方以半夏为君，降逆和胃，燥湿化痰；以竹茹为臣，清热化痰，止呕除烦；而性凉之枳实由二枚加至二两，用以行气消痰，使痰随气下。本方的功效为此变而为理气化痰，清胆和胃，致本方徒有温胆之名，而无温胆之实。

至明清时期，有医家提出了“胆涎（痰）”或“胆火”的主张，以胆有痰火来立论。

（二）对胆病失眠病机内容的阐释

较早提及胆虚不眠的《集验方》与《中藏经》均未详细论及胆虚不眠病机的具体内容。从《外台秘要》引“《删繁》论曰：髓虚者，脑痛不安；髓实者，勇悍。凡髓虚实之病，主于肝胆。若其腑脏有病从髓生，热则应脏，寒则应腑”［9］来看，似可以认为其与脑髓有关，然亦不够明确。晋唐时期其他的医著，亦基本未涉其具体的病理机制。

宋代《太平圣惠方》开始对于胆虚不眠的病机作了较为明确的阐发，谓“胆虚不得睡者，是五脏虚邪之气，干淫于心，心有忧恚，伏气在胆，所以睡卧不安，心多惊悸，精神怯弱。盖心气忧伤，肝胆虚冷，致不得睡也。”［40］明确指出胆虚不眠与心关系密切，认为心气忧伤，伏邪在胆，肝胆虚冷而致不得睡。

《圣济总录》在此基础上更为明确地提示了胆虚不眠与精神情志的密切关系。其“论曰：胆虚不眠者，胆为中正之官，足少阳其经也，若其经不足，复受风邪则胆寒，故虚烦而寝卧不安也。”［37］本书在胆虚不眠条下标示胆为中正之官，其意昭然。又考其在胆热多睡条下之论，亦可佐证。“论曰：胆热多睡者，胆府清静，决断所自出。今肝胆俱实，荣卫壅塞，则清静者浊而扰，故精神昏愦，常欲寝卧也。”［37］这样的论述不但与《中藏经》“胆热则多睡，胆冷则无眠”的记载相合，也更为明确地提示了胆病多睡与不眠的病机是胆与精神情志相关的功能受到影响。

清代则有医家以胆在阴阳交接、气机升降中的作用，对胆病病机作了进一步的阐释。如陈士铎认为胆气虚怯或胆虚邪侵所致之失眠，系因胆属少阳，其经在半表半里之间，为心肾交接之会，胆病而致心肾交接无由，心肾不交而致失眠。张乃修则认为，阴阳水火之升降交济，全赖中枢之运。胃为中枢，但又需肝木左升，胆木右降之配合，以胃与肝胆为阴阳水火交济之枢，也是对胆病病机的发挥。

依笔者所见，关于胆病失眠的认识，髓虚之说似难取信，一方面从传统的中医理论来讲，髓虚多与肾虚相关，仅以《外台秘要》所引《删繁方》之论，尚难令人采信，且后世也鲜有与此相近之说；另一方面，从《集验方》所载温胆汤来看，方中亦无针对髓虚之用药。从立方来看，无论是《集验方》所载温胆和胃之温胆汤，还是现代应用最为广泛的《三因方》所载理气化痰、清胆和胃之温胆汤，当都与清代医家主张的少阳枢机作用最为接近，但从病机分析来看，此说又不若胆与精神情志密切相关的论说更为直接与具体。且从胆型失眠多有怵惕易惊的临床表现来看，也足证其与精神情志相关认识的可信性。当然，其更为深刻的病机内容尚有待进一步研究揭示。为此，结合古代早期文献对胆病失眠的重视，笔者认为有必要借助现代科学研究方法，进一步研究胆病失眠的病理机制。