血瘀型失眠源起与发展

活血化瘀之法，其理论源于《内经》，《素问·至真要人论》曰：“疏其血气，令其条达，而致和平”［5］，《素问·阴阳应象大论》云：“定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之。”［5］活血化瘀的治法就是在上述理论的基础上逐渐形成的。《伤寒杂病论》最早应用了活血化瘀之法，仲景以桃仁承气汤、抵当汤治疗太阳蓄血证。唐宋以降，研究应用者，代不乏人，如金代张子和认为“《内经》一书，惟以气血疏通为贵”［38］，并认为“催生、下乳、磨积、逐水、破经、泄气，凡下行者皆属下法”［38］。子和所称之破经之法，当属活血化瘀法的范畴。

清代医家王清任，对于血瘀证的认识更为深刻，发挥也更加全面。他详细地阐明了气虚致瘀的病机，并创制了以补气活血的补阳还五汤等为代表的多首化瘀之方，曾有统计表明，《医林改错》中他所创的33方中，有29首为化瘀方［55］。王氏化瘀之方，大致可分为活血化瘀与补气活血两大类，活血化瘀是以活血药与理气药相伍；补气活血法系以益气温阳之药与活血药配伍，两法皆宗气行则血行之意。血有遇寒则凝，遇热则行之性，如《素问·举痛论》有云：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”［5］为此，他的补气温阳之法在临床上对于瘀血证有着极佳的疗效，补阳还五汤更被后世医家作为补气活血的经典之方。王氏对于不眠、夜睡梦多、夜不安等证应用活血化瘀之血府逐瘀汤治疗，称：“夜不能睡，用养血安神药治之不效者，此方（作者注：血府逐瘀汤）若神。”［56］后世医家从瘀血论治失眠证，治方多宗王氏之血府逐瘀汤，为此也多以王氏为失眠证活血化瘀治法的创立者，实际上早在王氏之前已有吴澄明确提出了虚损致瘀及补气活血的问题。

吴澄，字鉴泉，号师朗，清代安徽歙县人。对于虚劳病证有较深入的研究，把虚劳证分为内损、外损两大类，创立了外损学说。在广泛采集前人关于虚劳病证论述的基础上，结合自己的临证经验和临床体会，于清乾隆四年（1739年）撰成《不居集》50卷。全书分为上下两集，以阐明其虚劳有内损、外损之分的学术主张。上集30卷，为统治大法、历代名家证治心法及内损证，下集20卷详论外损各证，并立解托、补托两大法，自创13方，可谓集虚劳证治之大成。

吴氏在《不居集》中载：“虚损多由积痰、留血之病……此痰挟瘀，凝滞阻塞道路，宜养血以流动乎气，降火以清乎痰，四物汤加桃仁、诃子、青皮、竹沥之类。”［57］又说：“房劳过多，肾虚羸怯之人，胸膈之间多有积痰留瘀，碍滞道路，皆由肾虚不能约气，气虚不能生血之故。气犹水也，盛则流畅，少则壅滞。虚损之人，不眠之时，则左右之阴阳、气血道路相通，眠则道路阻塞，是以不得眠也。宜补肾和血，地黄、牛膝、石斛、木瓜、苡仁、桃仁、芎、归、参、芪之属。”［57］提出虚损之证多由积痰、留血之病，对于此类失眠病证最早应用了补气活血的治疗方法。特别是对于肾虚失眠者，他认为是由于气虚不能生血、不能流畅所致，开气虚血瘀理论之先。并认为寤时气血得通，寐则气行无力，气血不通，因此而致不能眠。在治疗上最早应用了以补气之参、芪与活血之牛膝、桃仁、川芎等配伍的补气活血治法。人但知王清任倡气虚血瘀之论，创补阳还五汤；以血府逐瘀汤治疗久治不效之失眠，创活血祛瘀治失眠之法，岂不知吴氏之书良已有也。且其对气虚血瘀致失眠的病机也进行了探讨，较之王氏《医林改错》对于血瘀失眠之识见更为丰富。